第六章 心血管系統(tǒng)疾病
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病因和發(fā)病機(jī)制
病理變化
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈性心臟病
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥
冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)
高血壓病
病因與發(fā)病機(jī)制
類型和病理變化
風(fēng)濕病
病因及發(fā)病機(jī)制
基本病理變化
風(fēng)濕病各器官的病變
慢性心瓣膜病
心肌病
心包炎
急性心包炎
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心血管系統(tǒng)由心臟、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈組成，它是維持血液循環(huán)、血液和組織間物質(zhì)交換及傳遞體液信息的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。心血管系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，常導(dǎo)致其功能改變，引起全身或局部血液循環(huán)障礙。心血管系統(tǒng)疾病是對(duì)人類健康與生命構(gòu)成威脅最大的一組疾病。在人類各種疾病的發(fā)病率和死亡率中，心血管系統(tǒng)疾病占第一位。本章主要介紹最常見(jiàn)的心臟與動(dòng)脈疾病。
第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis)是指一組以動(dòng)脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征的動(dòng)脈硬化性疾病，包括以下三種類型：①動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS)是最常見(jiàn)的和最具有危害性的疾病，是本節(jié)敘述的重點(diǎn)；②動(dòng)脈中層鈣化（Mönckeberg medialcalcification)較少見(jiàn)，好發(fā)于老年人的中等肌型動(dòng)脈，表現(xiàn)為中膜的鈣鹽沉積，并可發(fā)生骨化；③細(xì)動(dòng)脈硬化癥（arteriolosclerosis，arteriolarsclerosis)常與高血壓和糖尿病有關(guān)，其基本病變主要是細(xì)小動(dòng)脈的玻璃樣變（詳見(jiàn)高血壓病)。動(dòng)脈硬化和AS不是同義詞，嚴(yán)格地說(shuō)不能相互替代使用。
AS是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及大動(dòng)脈（彈力型—主動(dòng)脈及其一級(jí)分支)、中動(dòng)脈(彈力肌型—冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等)，病變特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞（smooth muscle cell， SMC)和結(jié)締組織增生，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚及粥樣斑塊形成，使動(dòng)脈壁變硬，管腔狹窄。AS主要的并發(fā)癥包括缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD)、心肌梗死（myocardial infarct，MI)、中風(fēng)（stroke，包括腦血栓和腦出血)和四肢壞疽等。在我國(guó)AS的發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
(一)危險(xiǎn)因素
AS病因至今仍不十分清楚，下列因素被視為危險(xiǎn)因素（risk factors)。
1．高脂血癥（hyperlipidemia) 高膽固醇和高甘油三酯血癥是AS的最主要危險(xiǎn)因素。對(duì)高脂血癥沒(méi)有絕對(duì)的定量標(biāo)準(zhǔn)，一般以超過(guò)所在人群總體平均值5%～10%為異常增高。實(shí)驗(yàn)證明，高脂飲食可誘發(fā)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性AS斑塊形成。流行病學(xué)研究表明，AS嚴(yán)重程度隨血漿膽固醇（cholesterol)水平的升高呈線性加重，血漿膽固醇濃度與冠心�。╟oronary heart disease，CHD)死亡率及其危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)。長(zhǎng)期控制血膽固醇在合適的水平，可預(yù)防AS，降低血膽固醇可以減少動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。
血脂以脂蛋白（lipoprotein，LP)的形式在血液循環(huán)中進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，因此高脂血癥實(shí)際上是高脂蛋白血癥。低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL)或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)是AS和CHD的主要致病因素，尤其是LDL亞型中的小顆粒致密低密度脂蛋白（small dense low densitylipoprotein，sLDL)。極低密度脂蛋白(VLDL)和乳糜微粒(CM)也與AS發(fā)生有密切關(guān)系。高密度脂蛋白(HDL)或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C)有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制抑制LDL與血管內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合而減少其攝取，因此，HDL和HDL-C具有抗AS和CHD發(fā)病作用。
不同脂蛋白在AS發(fā)病中的不同作用還與其載脂蛋白（apolipoprotein，apo)有關(guān)。CM、VLDL、LDL、中間密度脂蛋白(IDL)的主要載脂蛋白分別為apoB-48或apoB-100，HDL的主要載脂蛋白為apoA-Ⅰ。目前認(rèn)為L(zhǎng)DL、IDL、VLDL、甘油三酯（triglyceride，TG)和apo B的異常升高與HDL、HDL-C及apo A-I的降低同時(shí)存在，是高危險(xiǎn)性的血脂蛋白綜合征，可稱為致AS性脂蛋白表型，對(duì)AS發(fā)生發(fā)展具有極為重要的意義。
此外，脂蛋白（a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]在血漿中濃度與AS發(fā)病率呈正相關(guān)。Lp(a)是一種變異LDL，有研究認(rèn)為L(zhǎng)p(a)是AS和血栓形成之間重要的鏈接。家族和孿生子研究證明Lp(a)血漿水平有高度的遺傳性。
2．高血壓 高血壓病人與同年齡、同性別的無(wú)高血壓者相比，AS發(fā)病較早，病變較重。高血壓時(shí)血流對(duì)血管壁的機(jī)械性壓力和沖擊作用較強(qiáng)；血壓能直接影響動(dòng)脈壁結(jié)締組織代謝；高血壓可引起內(nèi)皮損傷和（或)功能障礙，使內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)的通透性增加；與高血壓發(fā)病有關(guān)的腎素、兒茶酚胺和血管緊張素等也可改變動(dòng)脈壁代謝，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而造成脂蛋白滲入內(nèi)膜增多、血小板和單核細(xì)胞粘附、中膜SMC遷入內(nèi)膜等變化，促進(jìn)AS發(fā)生和發(fā)展。
3．吸煙 吸煙是AS的危險(xiǎn)因素之一，是心肌梗死主要的危險(xiǎn)因子。大量吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血內(nèi)一氧化碳（CO)濃度升高，碳氧血紅蛋白增多。血中CO的升高刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子（growth factor，GF)，促使中膜SMC向內(nèi)膜遷入、增生，參與AS的發(fā)生。大量吸煙可使血中LDL易于氧化（oxidization)，氧化LDL（oxidized LDL， ox-LDL)有更強(qiáng)的致AS的作用。煙內(nèi)含有一種糖蛋白，可激活凝血因子Ⅻ及某些致突變物質(zhì)，后者可引起血管壁SMC增生。吸煙可以增強(qiáng)血小板聚集功能、升高血中兒茶酚胺濃度及降低HDL水平。這些都有助于AS發(fā)生。
4．糖尿病和高胰島素血癥 是與繼發(fā)性高脂血癥有關(guān)的疾病。糖尿病患者血中TG、VLDL水平明顯升高，而HDL水平降低，與AS和CHD關(guān)系極為密切。高血糖可致LDL糖基化和高甘油三酯血癥，后者易產(chǎn)生sLDL并被氧化，有利于LDL促進(jìn)血單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜而轉(zhuǎn)為泡沫細(xì)胞。血中胰島素水平越高，HDL含量越低，冠心病發(fā)病率和死亡率越高。
5．遺傳因素 家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋白脂酶缺乏癥等患者AS的發(fā)病率顯著高于對(duì)照組，提示遺傳因素是AS的危險(xiǎn)因素。已知約有200多種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取，代謝和排泄產(chǎn)生影響。直接參與脂質(zhì)代謝的載脂蛋白（apo)、酶和受體的基因多數(shù)已被證實(shí)和定位。這些基因及其產(chǎn)物的變化和飲食因素的相互作用可能是高脂血癥的最常見(jiàn)原因。LDL受體的基因突變可引起家族性高膽固醇血癥；家族性高甘油三酯血癥的不同亞型則分別與脂蛋白酯酶LPL基因缺陷或apoC-Ⅱ基因缺陷有因果關(guān)系。
6．其它因素
（1)年齡：AS檢出率和病變程度的嚴(yán)重性隨年齡增加而增高，并與動(dòng)脈壁的年齡性變化有關(guān)。
（2)性別：女性絕經(jīng)前HDL水平高于男性，LDL水平低于男性，患冠心病幾率低于同齡組男性。絕經(jīng)后，兩性間發(fā)病率差異消失。
（3)體重超重或肥胖。
（4) 感染：有實(shí)驗(yàn)報(bào)道某些病毒可能與AS發(fā)生有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
雖歷經(jīng)近一個(gè)世紀(jì)的研究，關(guān)于AS發(fā)病機(jī)制，至少有六種學(xué)說(shuō)，包括脂源性學(xué)說(shuō)(積蓄學(xué)說(shuō)，lipidinfiltration/insudation hypothesis)、血栓鑲嵌學(xué)說(shuō)（thrombus encrustation hypothesis)、單克隆學(xué)說(shuō)（monoclonal hypothesis)、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)(reaction to injuryhypothesis)、炎癥學(xué)說(shuō)(inflammation hypothesis)、內(nèi)膜細(xì)胞群和新內(nèi)膜形成學(xué)說(shuō)（intimal cell mass andneointima formation hypothesis)以及血液動(dòng)力學(xué)說(shuō)（hemodynamic hypothesis)等。但任何一種學(xué)說(shuō)均不能單獨(dú)而全面地解釋AS的發(fā)病機(jī)制。說(shuō)明本病的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的也可能是多機(jī)制的。現(xiàn)將有關(guān)AS發(fā)生機(jī)制歸納如下：
1．脂質(zhì)的作用 各種機(jī)制導(dǎo)致的血脂異常（TC、TG、LDL、LDL-C、IDL、sLDL、apo-B的升高與HDL、HDL-C、apoA-Ⅰ的降低)是AS發(fā)病的始動(dòng)性生物化學(xué)環(huán)節(jié)。高脂血癥在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病中的作用機(jī)制除了慢性的高脂血癥之外主要是高膽固醇血癥可以直接引起內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙，及高脂血癥可使內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加外，主要與LDL的氧化修飾有關(guān)。特別是內(nèi)皮細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞可使LDL氧化修飾而成為ox-LDL，ox-LDL對(duì)AS的病變形成有以下幾種作用：可與單核/巨噬細(xì)胞的清道夫受體(scavenger receptor)結(jié)合使之形成泡沫細(xì)胞（foam cells，F(xiàn)C)；對(duì)血液中的單核細(xì)胞具有較強(qiáng)的趨化作用；通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子增加單核細(xì)胞的粘附；刺激各種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生；對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和SMC產(chǎn)生細(xì)胞趨化性等。
2．內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高、慢性的或反復(fù)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷是AS起始病變，是脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)皮下的最早病理變化。內(nèi)皮通透性升高主要與其“透胞作用”的增強(qiáng)及內(nèi)皮細(xì)胞間的“間隙連接”變化有關(guān)。肝素、NO、干擾素和TGF-b抑制細(xì)胞增生，在損傷處使內(nèi)皮細(xì)胞失去維持其完整性的功能。內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙、活化及形態(tài)學(xué)損傷可引發(fā)血液中單核細(xì)胞、血小板及血管壁中膜SMC的變化而形成AS的病灶。如內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加使血液中的脂質(zhì)易于沉積在內(nèi)膜；內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能障礙可使單核細(xì)胞、血小板粘附增加；并且產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)進(jìn)展期斑塊中SMC的增生及分泌基質(zhì)等。其后發(fā)生的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凋亡、壞死與脫落更促進(jìn)血小板粘附和脂質(zhì)進(jìn)入內(nèi)膜。
3．單核/巨噬細(xì)胞的作用 單核細(xì)胞的粘附被認(rèn)為是AS的早期病變。在ox-LDL、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MPC-1)、PDGF、FGF、TNF、TGF-a、凝血酶、ET等因子影響下，血中的單核細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮粘附分子如細(xì)胞間粘附分子（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、血管粘附分子（vascular adhensionmolecule-1，VCAM-1)，粘附于損傷內(nèi)皮表面，遷入內(nèi)皮下間隙，轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞，經(jīng)其表面的清道夫受體、CD36受體和Fc受體的介導(dǎo)，攝取進(jìn)入內(nèi)膜并已發(fā)生修飾的脂蛋白(如ox-LDL及ox-Lp(a))，轉(zhuǎn)變成巨噬細(xì)胞源性FC，這種細(xì)胞是AS的早期病變—脂紋、脂斑的主要成分。
4．平滑肌增殖的作用 中膜SMC增生、游走進(jìn)入內(nèi)膜，是參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展期病變形成的主要環(huán)節(jié)。在滲入脂質(zhì)的刺激、附著于內(nèi)皮的血小板、單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及SMC自身產(chǎn)生的一些GF（如IL-1、TNF、PDGF等)和SMC源性趨化因子SDF的作用下，動(dòng)脈中膜的SMC經(jīng)內(nèi)彈力膜窗孔遷入內(nèi)膜并增生。游走的SMC發(fā)生表型轉(zhuǎn)變，即由收縮型(細(xì)胞長(zhǎng)梭形，胞漿內(nèi)含大量肌絲和致密體)轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚?細(xì)胞類圓形，胞漿內(nèi)含大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體及線粒體)，經(jīng)其表面的LDL受體介導(dǎo)而吞噬脂質(zhì)，形成SMC源性FC，參與病變的形成。另外，這些增生的內(nèi)膜SMC，又稱為肌內(nèi)膜細(xì)胞（myointimal cells)能合成膠原蛋白、彈性蛋白和糖蛋白等，而且巨噬細(xì)胞吞噬LDL并釋放游離脂質(zhì)，使病變的內(nèi)膜增厚、變硬，促進(jìn)硬化斑塊的形成（圖7-1)。與AS發(fā)病機(jī)制有關(guān)因素的概要見(jiàn)圖7-2。
此外，修飾的脂質(zhì)（如ox-LDL)具有細(xì)胞毒作用，使FC壞死、崩解，致使局部出現(xiàn)脂質(zhì)池和分解脂質(zhì)產(chǎn)物（如游離膽固醇)等。這些物質(zhì)與局部的載脂蛋白、分解脂質(zhì)產(chǎn)物共同形成粥樣物，從而出現(xiàn)粥樣斑塊并誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，壓迫中膜使之萎縮和促使外膜毛細(xì)血管增生、T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化。
圖7-1 單核細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞遷入內(nèi)膜及泡沫細(xì)胞形成模式圖
LDL通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞滲入內(nèi)皮下間隙，單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜；ox-LDL與巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體結(jié)合而被攝取，形成巨噬細(xì)胞源性FC；動(dòng)脈中膜的SMC經(jīng)內(nèi)彈力膜的窗孔遷入內(nèi)膜，吞噬脂質(zhì)形成SMC源性FC
圖7-2 與AS發(fā)病機(jī)制有關(guān)因素的概要
二、病理變化
(一)基本病變
AS主要發(fā)生于大、中動(dòng)脈，最好發(fā)于腹主動(dòng)脈，其次依次為冠狀動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腦底Willis環(huán)。這些動(dòng)脈分叉、分支開(kāi)口、血管彎曲凸面為好發(fā)部位。AS的基本病變是在動(dòng)脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，主要有3種成分：①細(xì)胞，包括SMC、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞；②細(xì)胞外基質(zhì)，包括膠原、彈性纖維和蛋白多糖；③細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外脂質(zhì)。這三種成分的含量和分布隨斑塊的變化有所不同。典型病變的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò)4個(gè)階段。
圖7-3 主動(dòng)脈粥樣硬化 圖7-4 動(dòng)脈粥樣硬化
脂紋和脂斑 動(dòng)脈內(nèi)膜見(jiàn)有大量泡沫細(xì)胞聚集
1．脂紋（fatty streak) 脂紋是AS的早期病變。脂紋最早可出現(xiàn)于兒童期，但并非都發(fā)展為纖維斑塊，是一種可逆性病變。肉眼觀：動(dòng)脈內(nèi)膜見(jiàn)黃色帽針頭大小的斑點(diǎn)或?qū)捈s1～2mm、長(zhǎng)短不一的條紋，平坦或略為隆起，在血管分支開(kāi)口處更明顯（圖7-3)。光鏡下：脂紋處內(nèi)皮細(xì)胞下有充滿脂質(zhì)的FC大量聚集（圖7-4)，F(xiàn)C體積較大，胞漿呈空泡狀。FC來(lái)源于從血中遷入內(nèi)膜的單核細(xì)胞和由中膜遷入內(nèi)膜的SMC吞噬脂質(zhì)而形成的。此外，可見(jiàn)較多的基質(zhì)，數(shù)量不等的合成型SMC（含大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，核蛋白體及線粒體)，少量淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞等。
2．纖維斑塊（fibrous plaque) 脂紋進(jìn)一步發(fā)展演變?yōu)槔w維斑塊。肉眼觀：纖維斑塊初為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊，后因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變性而呈瓷白色，如蠟滴狀。斑塊直徑0.3～1.5cm，并可融合（圖7-5)。光鏡下：典型的病變主要由三個(gè)區(qū)組成：①纖維帽（fibrous cap)是指內(nèi)皮下和壞死中心之間區(qū)，由密集的膠原纖維、散在性SMC和巨噬細(xì)胞以及少量彈力纖維和蛋白聚糖組成；②脂質(zhì)區(qū)（lipid zone)，由FC、細(xì)胞外脂質(zhì)和壞死碎片組成，該區(qū)較小或不明顯；③基底部（basal zone)由增生的SMC、結(jié)締組織和炎細(xì)胞組成。不同斑塊含有不等量的三個(gè)病變區(qū)。
3．粥樣斑塊（atheromatous plaque) 亦稱粥瘤（atheroma)。肉眼觀：動(dòng)脈內(nèi)膜面見(jiàn)明顯隆起的灰黃色斑塊。切面見(jiàn)纖維帽的下方有黃色粥糜樣物（圖7-6)。光鏡下：在玻璃樣變的纖維帽的深部為大量無(wú)定形壞死物質(zhì)，其中可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶（HE片中為針形或梭形空隙)及鈣化。壞死物底部及周邊可見(jiàn)肉芽組織、少量FC和淋巴細(xì)胞。病灶處中膜平滑肌受壓萎縮而變薄（圖7-7、8)。外膜可見(jiàn)毛細(xì)血管新生、結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
圖7-6 主動(dòng)脈粥樣硬化（粥樣斑塊) 圖7-7 主動(dòng)脈粥樣硬化（粥樣斑塊)
4．繼發(fā)性病變 繼發(fā)性病變指在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎(chǔ)上的繼發(fā)改變，包括：
（1)斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)新生的毛細(xì)血管破裂出血，也可因斑塊纖維帽破裂而血液流入斑塊，形成斑塊內(nèi)血腫（圖7-8)，使斑塊迅速增大并突人管腔，甚至使管徑較小的動(dòng)脈完全閉塞，導(dǎo)致急性供血中斷，致使該動(dòng)脈供血器官發(fā)生梗死。如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊內(nèi)出血，可致心肌梗死。
（2)斑塊破裂：破裂常發(fā)生在斑塊周邊部，因該處纖維帽最薄，抗張力差。斑塊破裂粥樣物自裂口處排入血流，遺留粥瘤性潰瘍而易導(dǎo)致血栓形成。
（3)血栓形成：病灶處內(nèi)皮細(xì)胞受損和粥瘤性潰瘍，使動(dòng)脈壁膠原纖維暴露，引起血小板粘附、聚集形成血栓，從而加重病變動(dòng)脈的狹窄，甚至阻塞管腔導(dǎo)致梗死形成，如心和腦的梗死。如血栓脫落，可導(dǎo)致栓塞。
（4)鈣化：鈣化多發(fā)生在陳舊的病灶內(nèi)。鈣鹽沉著在纖維帽及粥瘤灶內(nèi)（圖7-7)。鈣化導(dǎo)致動(dòng)脈壁變硬變脆，易于破裂。
（5)動(dòng)脈瘤形成：嚴(yán)重粥樣斑塊由于其底部中膜平滑肌萎縮變薄，彈性減弱，不能承受血流壓力而向外局限性擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤（圖7-9)，動(dòng)脈瘤破裂可致大出血。另外，血流可從粥瘤潰瘍處侵入主動(dòng)脈中膜，或中膜內(nèi)血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夾層動(dòng)脈瘤。
附：不穩(wěn)定粥樣斑塊，是指某些冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊造成的狹窄并不十分嚴(yán)重(一般Ⅱ級(jí))，卻很容易發(fā)生破裂、出血、血栓形成或痙攣等，稱為不穩(wěn)定斑塊。研究證實(shí)，纖維帽薄，脂質(zhì)含量高，淋巴細(xì)胞多，凋亡的巨噬細(xì)胞增多等構(gòu)成不穩(wěn)定性斑塊的因素。早期發(fā)現(xiàn)和判斷不穩(wěn)定性斑塊對(duì)防治急性心梗具有重要意義。
圖7-8 腹主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血 圖7-9 腹主動(dòng)脈瘤
粥樣斑塊纖維帽和壞死物質(zhì)之間可見(jiàn) 腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈粥樣硬化伴局限性
大量紅細(xì)胞，壞死物內(nèi)可見(jiàn)針形 明顯擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤形成。
“膽固醇結(jié)晶裂隙”
(二)重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化及后果
1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 詳見(jiàn)本章第二節(jié)。
2．腦動(dòng)脈粥樣硬化 病變最常見(jiàn)于基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。病變動(dòng)脈呈不同程度的管腔狹窄，并可因繼發(fā)改變加重管腔狹窄甚至閉塞。因腦動(dòng)脈管壁較薄，肉眼上可見(jiàn)呈灰白色的病灶，手觸有硬結(jié)節(jié)感，切面上管壁增厚（圖7-10)。腦組織因長(zhǎng)期供血不足而發(fā)生萎縮，表現(xiàn)為腦回變窄，腦溝變寬、變深，實(shí)質(zhì)變薄，重量減輕�；颊呔褡儜B(tài)，記憶力和智力減退，甚至癡呆。急性供血中斷、可致腦梗死（腦軟化，圖7-11)。因腦小動(dòng)脈管壁較薄，腦動(dòng)脈粥樣硬化病變可形成小動(dòng)脈瘤，破裂可引起致命性腦出血。
圖7-10 大腦基底動(dòng)脈粥樣硬化 圖7-11腦軟化
↑示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 ↑示篩狀軟化灶
3．腎動(dòng)脈粥樣硬化 病變最常發(fā)生在腎動(dòng)脈開(kāi)口處及主干近側(cè)端，亦可累及弓形動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈，常引起頑固性腎血管性高血壓；亦可因斑塊內(nèi)出血或血栓形成致腎組織梗死，梗死機(jī)化后形成較大瘢痕，使腎體積縮小，稱為動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。
4．四肢動(dòng)脈粥樣硬化 主要發(fā)生在下肢動(dòng)脈。當(dāng)四肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄時(shí)，可因供血不足，行走時(shí)引起疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，即所謂間歇性跛行。當(dāng)動(dòng)脈管腔完全阻塞，側(cè)支循環(huán)又不能建立時(shí)，引起足趾部干性壞疽。
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈性心臟病
一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥（coronary artherosclerosis)是AS中對(duì)人類構(gòu)成威脅最大的疾病。一般較主動(dòng)脈粥樣硬化癥晚發(fā)10年。病變檢出率上有性別差異，在20～50歲男性顯著高于女性，60歲以后男女無(wú)明顯差異。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病，特別是肌壁外冠狀動(dòng)脈支的AS。因冠狀動(dòng)脈靠近心室，承受最大收縮壓撞擊，血管樹(shù)受心臟形狀影響，有多次方向改變，承受較大剪應(yīng)力，易于發(fā)生AS。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位以左冠狀動(dòng)脈前降支最多，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后旋支。病變常呈節(jié)段性，多發(fā)生于血管的心壁側(cè)，斑塊多呈新月形，管腔呈偏心性不同程度的狹窄（圖7-12)。按管腔狹窄程度可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，≤25%；Ⅱ級(jí)，26%～50%；Ⅲ級(jí)，51%～75%；Ⅳ級(jí)，＞76%。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化常伴發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，痙攣可使原有的管腔狹窄程度加劇，甚至導(dǎo)致供血的中斷，引起心肌缺血及相應(yīng)的心臟病變（如心絞痛、心肌梗死等)，并可成為心源性猝死的原因。
二、冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)
冠狀動(dòng)脈性心臟�。╟oronary artery heartdisease, CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病(IHD)。CHD是多種冠狀動(dòng)脈病的結(jié)果，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占冠狀動(dòng)脈性心臟病的絕大多數(shù)(95%-99%)。因此，習(xí)慣上把CHD視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atheroscleroticheart disease)同義詞。心肌的短暫性缺血可引起心絞痛，持續(xù)性缺血可引起心肌梗死，甚至猝死。
CHD的原因：①冠狀動(dòng)脈供血不足：主要為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、繼發(fā)的復(fù)合性病變和冠狀動(dòng)脈痙攣引起的管腔狹窄，是CHD的最常見(jiàn)原因。其它如低血壓、冠狀動(dòng)脈灌注期縮短（如心動(dòng)過(guò)速等)、體內(nèi)血液重新分布（如飽餐后)等也可使原處于危險(xiǎn)狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈供血下降而加重CHD。冠狀動(dòng)脈炎癥可引起動(dòng)脈狹窄，甚至完全閉塞而導(dǎo)致缺血性心臟病。②心肌耗氧量劇增：當(dāng)冠狀動(dòng)脈不同程度的狹窄時(shí)，由于各種原因?qū)е滦募∝?fù)荷增加（如血壓驟升、勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速及心肌肥大等)，使冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足，引發(fā)CHD。
（一)心絞痛
心絞痛（angina pectoris，AP)是冠狀動(dòng)脈供血不足和（或)心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為胸骨后部位壓榨性或緊縮性疼痛感，常放射至左肩和左臂。每次發(fā)作3～5min，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次�？梢蛐菹⒒蛴孟跛狨┒徑庀�，亦可因體力活動(dòng)、暴飲暴食、情緒激動(dòng)而發(fā)作。
根據(jù)引起發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)，臨床上心絞痛分為：①穩(wěn)定性AP（stable angina pectoris)又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，可穩(wěn)定數(shù)月，僅在重體力、腦力勞動(dòng)或其他原因所致一過(guò)性心肌耗氧量增高時(shí)出現(xiàn)癥狀；②不穩(wěn)定性AP（unstable angina pectoris)臨床上頗不穩(wěn)定，在負(fù)荷時(shí)、休息時(shí)均可發(fā)作。發(fā)作強(qiáng)度和頻度逐漸增加，患者大多至少有一支冠狀動(dòng)脈主干近側(cè)端高度狹窄。光鏡下常見(jiàn)到因彌漫性心肌纖維壞死引起的彌漫性間質(zhì)性心肌纖維化。其性質(zhì)介于穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死之間；③變異性AP（variant angina pectoris)又稱Prinzmetal心絞痛，常于休息或夢(mèng)醒時(shí)因冠狀動(dòng)脈收縮性增加而引起的AP。多無(wú)明顯誘因，心電圖與其它型AP相反，顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，主要是冠狀動(dòng)脈痙攣引起的，其機(jī)制尚不清楚。雖然AP程度重，持續(xù)時(shí)間或長(zhǎng)或短，但很少導(dǎo)致心肌梗死。此型AP對(duì)血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油反應(yīng)良好。
（二)心肌梗死
心肌梗死（myocardial infarction，MI)是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全)所引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭。
1．原因 MI大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。在此基礎(chǔ)上并發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血或持續(xù)性痙攣使冠狀動(dòng)脈血流進(jìn)一步減少或中斷，過(guò)度勞累使心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心肌缺血。
2．好發(fā)部位和范圍 MI的部位與冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域一致。MI多發(fā)生在左心室，其中約40%～50%的MI發(fā)生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3，這些部位是左冠狀動(dòng)脈前降支供血區(qū)：約30%～40%發(fā)生于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部，相當(dāng)于右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)：15%～20%見(jiàn)于左冠狀動(dòng)脈旋支供血的左室側(cè)壁。心肌梗死極少累及心房（圖7-13)。
圖7-13 心肌梗死
三個(gè)主要冠狀動(dòng)脈阻塞引起的左心室心肌梗死部位：A 示因左冠狀動(dòng)脈旋支(LC)阻塞而引起的左室側(cè)壁心肌梗死；B 示左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)阻塞而引起的左室前壁心肌梗死；C 示右冠狀動(dòng)脈(RC)阻塞而引起的左室后壁心肌梗死
3．類型 根據(jù)梗死灶占心室壁的厚度將MI分為兩型：①區(qū)域性MI（regional myocardial infarction)，亦稱透壁性MI（transmural myocardialinfarction)，累及心室壁全層，梗死部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一致，梗死面積大小不一，多在2.5～10cm2之間。該型梗死遠(yuǎn)比心內(nèi)膜下梗死常見(jiàn)。如梗死未累及全層而深達(dá)室壁2/3以上則稱厚壁梗死。②心內(nèi)膜下MI（subendocardial myocardialinfarction)，指梗死僅累及心室壁內(nèi)層1/3的心肌，并波及肉柱及乳頭肌。常為多發(fā)性、小灶狀壞死，不規(guī)則地分布于左心室四周，嚴(yán)重者融合或累及整個(gè)左心室內(nèi)膜下心肌引起環(huán)狀梗死（circumferential infarction)。
4．病理變化 MI的形態(tài)變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。心肌缺血后不久，電鏡下表現(xiàn)為心肌纖維肌漿水腫，輕度的線粒體腫脹和糖原減少，是可逆性損傷。心肌缺血1/2～2 hr后，心肌纖維發(fā)生不可逆性損傷，表現(xiàn)為線粒體明顯腫脹，嵴不規(guī)則和不定形基質(zhì)致密物的出現(xiàn)等。梗死后4～12 hr內(nèi)，基本無(wú)肉眼可見(jiàn)的變化，在四唑氮藍(lán)(triphenyltetrazoliumchloride，TTC)染色時(shí)，梗死心肌因氧化酶的缺乏呈無(wú)色，而未梗死心肌呈藍(lán)色。光鏡下，心肌纖維出現(xiàn)凝固性壞死變化，水腫伴有出血，嗜中性粒細(xì)胞開(kāi)始浸潤(rùn)，染色質(zhì)凝集在核膜下。18～24 hr時(shí)，梗死灶呈蒼白色。光鏡下，梗死邊緣的心肌纖維變長(zhǎng)呈波浪狀和肌漿凝集，梗死的心肌肌漿明顯紅染。24～72 hr時(shí)，梗死灶呈伴有污點(diǎn)的蒼白色，有時(shí)充血明顯。光鏡下，整個(gè)心肌纖維凝固性壞死，核消失，橫紋消失，肌漿變成不規(guī)則粗顆粒狀，肌纖維呈條索狀，梗死區(qū)炎癥反應(yīng)明顯，嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)達(dá)高峰（圖7-14)，3～7天時(shí)，梗死灶變軟，呈淡黃色或黃褐色，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶。光鏡下，心肌纖維腫脹、空泡變，胞漿內(nèi)出現(xiàn)顆粒及不規(guī)則橫帶（收縮帶)（圖7-15)，在梗死灶周邊帶開(kāi)始肉芽組織增生，梗死區(qū)開(kāi)始機(jī)化。間質(zhì)水腫，常見(jiàn)出血。10天時(shí)，梗死灶凹陷，呈黃色或紅褐色，軟化明顯并可見(jiàn)血管化的邊緣，周圍充血帶更明顯。光鏡下，吞噬細(xì)胞吞噬作用明顯，在梗死灶邊緣可見(jiàn)有顯著的肉芽組織。幾周到幾個(gè)月后，膠原蛋白進(jìn)行性沉積在梗死灶內(nèi)，肉芽組織增生并機(jī)化形成地圖形白色瘢痕（圖7-16)。
圖7-14 心肌梗死 圖7-15 心肌凝固性壞死（肌漿凝集)
心肌梗死48h后，心肌細(xì)胞核消失，肌漿變成 梗死的心肌纖維肌漿內(nèi)可見(jiàn)明顯增厚的波浪
均質(zhì)細(xì)顆粒狀，橫紋幾乎消失。擴(kuò)大的心肌間 狀橫帶（收縮帶)
隙中可見(jiàn)多量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。
圖7-16 心肌梗死 圖7-17急性心肌梗死
心肌梗死7天后，心肌細(xì)胞核幾乎消失，肌漿 左心室前壁線形破裂
變成紅染無(wú)結(jié)構(gòu)�？梢�(jiàn)增生的肉芽組織。
MI后，血和尿中肌紅蛋白升高，谷氨酸-草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetictransaminase, GOT)、肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase，CPK)及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH)的血濃度升高，其中尤以CPK和LDH對(duì)MI的診斷是敏感而可靠的指標(biāo)。另外，CPK的MB同功酶（CPK-MB)的大量增加對(duì)診斷MI有特異性參考意義。
5．并發(fā)癥
（1)心臟破裂：約占致死病例3%～13%。常發(fā)生在MI后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂（圖7-17)，心室內(nèi)血液進(jìn)人心包，造成心包填塞而引起急死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳頭肌斷裂，可以引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。
（2)室壁瘤：約占梗死病例10～38%�？砂l(fā)生在梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期。由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤（圖7-18)。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。
（3)附壁血栓形成：多見(jiàn)于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處及心室纖維性顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。較小的血栓可發(fā)生機(jī)化，但多數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞（圖7-19)。
圖7-18 室壁瘤 圖7-19 左心室梗死區(qū)附壁血栓
MI后左心室后壁變薄并向外膨出室壁瘤形成
（4)急性心包炎：透壁性梗死，常在MI后發(fā)生漿液性或漿液纖維素性心包炎。約占MI的15%，常發(fā)生在MI后2～4天。
（5)心律失常：約占MI的75%～95%。MI累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)紊亂，有些可導(dǎo)致心臟急停、猝死。
（6)心功能不全：梗死區(qū)心肌收縮力喪失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常見(jiàn)原因，約占MI的60%。
（7)心源性休克：約占MI的10%～20%。MI面積＞40%時(shí)，心肌收縮力極度減弱，心輸出量顯著減少，可引起心源性休克，導(dǎo)致患者死亡。
（三)心肌纖維化
心肌纖維化（myocardial fibrosis)是由中～重度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起心肌纖維持續(xù)性和（或)反復(fù)加重的心肌缺血缺氧所產(chǎn)生的結(jié)果，導(dǎo)致逐漸發(fā)展為心力衰竭的IHD，即慢性缺血性心臟�。╟hronic ischemic heartdisease)。肉眼觀：心臟體積增大，重量增加，所有心腔擴(kuò)張；心壁厚度可能正常，伴有多灶性白色纖維條索或條塊，甚至透壁性瘢痕；心內(nèi)膜增厚并失去正常光澤，有時(shí)可見(jiàn)機(jī)化的附壁性血栓。光鏡下，廣泛性、多灶性心肌纖維化，伴鄰近心肌纖維萎縮和（或)肥大，常有部分心肌纖維肌漿空泡化，尤以內(nèi)膜下區(qū)明顯，以及陳舊性MI或瘢痕灶（圖7-20)。臨床上可表現(xiàn)為心律失�；蛐牧λソ�。
（四)心源性猝死
心源性猝死（sudden cardiac death)是指IHD而引起的出乎意料的突發(fā)性死亡，通常是由于心室纖維性顫動(dòng)而發(fā)生。多見(jiàn)于39～49歲患者，男性多于女性�？稍谀承┱T因作用下發(fā)作，如飲酒、吸煙、勞累、運(yùn)動(dòng)、爭(zhēng)吵和斗毆等，也可在無(wú)人察覺(jué)的情況下，死于夜間。
診斷心源性猝死必須具備兩個(gè)條件：①法醫(yī)學(xué)檢查排除自殺和他殺；②病理解剖學(xué)檢查除冠狀動(dòng)脈和相應(yīng)心肌病變外，無(wú)其它致死性疾病。
心源性猝死的機(jī)制是引起心室纖維性顫動(dòng)的致死性心率失常。引起致死性心率失常的原因包括：①IHD，如心絞痛和（或)陳舊性MI；②血栓形成或斑塊內(nèi)出血而引起的急性心肌缺血；③冠狀動(dòng)脈痙攣；④夾層主動(dòng)脈瘤破裂、肺動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈畸形、梅毒性主動(dòng)脈炎所致的冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、感染性心膜炎血栓脫落而引起的栓塞等。
第三節(jié) 高血壓病
高血壓（hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高[成人收縮壓≥140mmHg(18.4kPa)和或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)]為主要表現(xiàn)的疾病，可分為兩類，少部分高血壓是其它疾病(如慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺和垂體腺瘤等)的一種癥狀，稱為癥狀性高血壓(symptomatic hypertension)或繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)。絕大部分高血壓是原因尚未完全明了的一種獨(dú)立性疾病，稱為原發(fā)性高血壓(primary hypertension)或特發(fā)性高血壓(essential hypertension)，通稱為高血壓病。
原發(fā)性高血壓或高血壓病是我國(guó)常見(jiàn)的心血管疾病，多見(jiàn)于中、老年人，病程漫長(zhǎng)，常因不易堅(jiān)持治療而發(fā)展至晚期。目前，我國(guó)高血壓病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，估計(jì)現(xiàn)有高血壓病患者5000萬(wàn)人，每年新發(fā)病例120萬(wàn)人。性別患病率差異不大。
據(jù)（1999年)世界衛(wèi)生組織及國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（WHO/ISH)建議，對(duì)高血壓定義及血壓水平分類列于表7-1。
表7-1 高血壓水平（WHO/ISH)
| 分 類 | SBP（mmHg) | DBP（mmHg) |
| 理想BP | ＜120 | ＜80 |
| 正常BP | ＜130 | ＜85 |
| 正常高值 | 130～139 | 85～89 |
| 一級(jí)高BP（輕度) | 140～159 | 90～99 |
| 亞組：臨界高BP | 140～149 | 90～94 |
| 二級(jí)高BP（中度) | 160～179 | 100～109 |
| 三級(jí)高BP（重度) | ≥180 | ≥110 |
| 純收縮期 | ≥140 | ＜90 |
| 亞組：臨界高BP | 140～149 | ＜90 |
※1mmHg = 0.1333kPa SPB: 收縮壓 DPB: 舒張壓
一、病因與發(fā)病機(jī)制
(一)病因
原發(fā)性高血壓病因尚未完全清楚，目前比較明確的致病因素有如下幾種：
l．遺傳因素 高血壓患者有明顯的家族集聚性，約75%的高血壓患者有遺傳素質(zhì)。雙親均有高血壓者與無(wú)高血壓家族史比，高血壓患病率高2～3倍，單親有高血壓者患病率高l.5倍。高血壓病是多基因遺傳病。高血壓患者及有高血壓家族史而血壓正常者的血清中有一種激素樣物質(zhì)，可抑制細(xì)胞膜的Na+/K+ATP酶的活性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度升高，細(xì)小動(dòng)脈壁平滑肌收縮加強(qiáng)，腎上腺素能受體密度增加，血管反應(yīng)性加強(qiáng)，促使血壓升高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素基因有15種缺陷，正常血壓的人偶見(jiàn)缺陷，而高血壓病患者該基因上的三個(gè)特定部位均有相同的變異。有這種遺傳缺陷的高血壓病患者，其血管緊張素水平高于對(duì)照組。在如下三種遺傳形式下可由單基因突變導(dǎo)致高血壓，例如，糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA)、真性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合癥（AME)和Liddle綜合癥。Liddle綜合癥，由于上皮細(xì)胞鈉通道蛋白基因突變引起的鈉敏感性高血壓。目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一種受多基因遺傳影響，在多種后天因素作用下，正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)而致的疾病。
2．膳食因素 攝鈉過(guò)多可引起高血壓。日均攝鹽量高的人群，高血壓患病率高于日均攝鹽量少的人群，減少攝入或用藥物增加Na+的排泄可降低血壓。WHO建議每人每日攝鹽量應(yīng)控制在5g以下，可起到預(yù)防高血壓作用。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)，且具有獨(dú)立的作用，K+攝入減少，可使Na+/K+比例升高，促進(jìn)高血壓發(fā)生。膳食鈣對(duì)血壓的作用還存在爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為膳食低鈣是高血壓的危險(xiǎn)因素，Ca2+攝人不足也易導(dǎo)致高血壓，高鈣飲食可降低高血壓發(fā)病率。
3．職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素 精神處于緊張狀態(tài)的職業(yè)，能引起嚴(yán)重心理障礙的社會(huì)應(yīng)激因素，高血壓病患病率比對(duì)照組高。據(jù)認(rèn)為，社會(huì)心理應(yīng)激可改變體內(nèi)激素平衡，從而影響所有代謝過(guò)程，導(dǎo)致血壓升高。
4．其它因素 超重或肥胖、吸煙、年齡增長(zhǎng)和缺乏體力活動(dòng)等，也是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。肥胖兒童高血壓的患病率是正常體重兒童的2～3倍，高血壓患者中，約1/3有不同程度肥胖。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA)的患者60%～80%有高血壓。
(二)發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制并未完全清楚，目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是由彼此相互影響的多種因素共同引起的結(jié)果，這些因素包括遺傳、環(huán)境、神經(jīng)內(nèi)分泌、體液等（圖7-21)。
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攝鹽↑大腦高級(jí)中樞失調(diào) 平滑肌信號(hào)執(zhí)業(yè)藥師缺陷
利Na+自隱↓ 交感神經(jīng)興奮 血管收縮因子性生長(zhǎng)因子
醛固酮↑ 腎素血管緊張素↑ 血管平滑肌生長(zhǎng)和結(jié)構(gòu)改變
血管反應(yīng)性↑
鈉水潴留
平滑肌細(xì)胞肥大、增生
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血管收縮
自動(dòng)調(diào)節(jié)
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圖7-21 原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制示意圖
1．長(zhǎng)期精神不良刺激，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)興奮和抑制失調(diào)，皮層下血管收縮中樞沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，通過(guò)交感神經(jīng)收縮血管節(jié)后纖維分泌去甲腎上腺素，作用于細(xì)小動(dòng)脈平滑肌a受體，引起細(xì)小動(dòng)脈收縮，致血壓升高。下丘腦抑制因子（hypothalamic inhibitor，HI)也參與這一環(huán)節(jié)。
2．交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腎缺血，刺激球旁裝置的e 細(xì)胞分泌腎素。腎素使血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ；在血管緊張素活化酶（ACE)的作用下，形成血管緊張素Ⅱ。一般認(rèn)為血管緊張素Ⅱ可引起細(xì)小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，引起血壓升高，但現(xiàn)在認(rèn)為血管緊張素Ⅱ也主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中心，控制交感神經(jīng)興奮和刺激腎上腺釋放醛固酮。醛固酮作用于腎小管增加鈉離子的重吸收。這些網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)能夠增加全身體液容量。因此，腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS)升高血壓的三種主要機(jī)制包括：①增加交感神經(jīng)的興奮性；②增加腎上腺皮質(zhì)激素的分泌；③引起血管收縮。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)可以被心房肽（atrial natriuretic peptide， ANP)拮抗，ANP是一種心房特殊細(xì)胞分泌的激素。ANF結(jié)合在腎的特殊受體上，增加尿鈉離子的排泄，因此，對(duì)抗血管緊張素Ⅱ血管收縮因子的效應(yīng)。心房的擴(kuò)張可控制ANP的分泌，這可能是血容量增加的結(jié)果或尚不清楚的內(nèi)分泌機(jī)制的相互作用。應(yīng)用交感神經(jīng)拮抗劑（b-腎上腺素阻斷劑)、利尿劑和ACE阻斷劑治療高血壓的成功，證明這些調(diào)節(jié)血壓軸的重要性。
在高血壓病例中，自動(dòng)調(diào)節(jié)的最終結(jié)果始終是增加外周阻力。雖然血壓的增加開(kāi)始是由于血容量的增加，但代償性機(jī)制成功地掩蓋血容量的改變而引起以外周阻力增加的形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹鳌?/p>
3．鈉水貯留 可使細(xì)胞外液增加，致心排出量增加，引起小動(dòng)脈壁含水量增多，外周阻力增加，血壓升高；由于血管壁平滑肌內(nèi)Na+、Ca2+濃度增高，使動(dòng)脈壁平滑肌收縮性增強(qiáng)，引起血壓升高。
二、類型和病理變化
(一)良性高血壓�。ň忂M(jìn)型高血壓病)
良性高血壓病(benign hypertension)也稱緩進(jìn)型高血壓病，一般起病隱匿，病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，多見(jiàn)于中、老年人，最終常死于心、腦病變。根據(jù)病變進(jìn)程可將本病分為三期。
1．功能紊亂期 基本病變?yōu)槿砑?xì)小動(dòng)脈痙攣，無(wú)血管及心、腎、腦、眼底等器質(zhì)性病變。患者血壓升高，但血壓時(shí)而升高時(shí)而正常。患者可有頭痛、頭昏。頭痛多發(fā)生于清晨，枕部明顯，活動(dòng)后減輕�？赡芘c晨間頸外動(dòng)脈擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)�；顒�(dòng)后因肢體血管相對(duì)舒張，腦部血管充血減輕，因而癥狀緩解。
2．動(dòng)脈系統(tǒng)病變期
（1)細(xì)動(dòng)脈硬化：細(xì)動(dòng)脈硬化表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，是緩進(jìn)型高血壓的基本病變。發(fā)生于全身各器官的細(xì)動(dòng)脈（直徑＜1 mm的、中膜僅有1～2層SMC的最小動(dòng)脈，如視網(wǎng)膜動(dòng)脈、脾小體中央動(dòng)脈、腎小球入球動(dòng)脈﹚。由于細(xì)動(dòng)脈反復(fù)痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜受損，內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大，內(nèi)膜通透性升高，血漿蛋白注入內(nèi)皮下間隙；同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞及中膜SMC分泌ECM增多，繼而SMC凋亡，導(dǎo)致管壁發(fā)生玻璃樣變性。光鏡下，細(xì)動(dòng)脈管壁呈均質(zhì)紅染，管壁增厚，管腔變�。▓D7-22)。心電圖顯示左心室輕度肥大。
（2)肌型小動(dòng)脈硬化：主要累及腎弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈及腦的小動(dòng)脈等。由于肌型小動(dòng)脈長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，其內(nèi)膜亦有血漿蛋白滲入，內(nèi)膜膠原纖維及彈力纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂。中膜SMC增生、肥大，膠原纖維和彈性纖維增生。最終導(dǎo)致血管壁增厚，管腔狹窄。
（3)彈力肌型及彈力型動(dòng)脈：這些大動(dòng)脈可伴AS性病變。
此期患者血壓進(jìn)一步升高，并持續(xù)在較高水平，失去波動(dòng)性。尿中可有少許蛋白。
3．內(nèi)臟病變期
（1)心臟：心臟的病變主要為左心室肥大。由于外周阻力增加，血壓持續(xù)升高，左心室因壓力性負(fù)荷增加發(fā)生代償性肥大。心臟肥大，重量增加，可達(dá)400g（正常約250g～350g)以上。左心室壁增厚，可達(dá)1.5～bhskgw.cn/wszg/2.5cm（正常為＜1.2 cm)，乳頭肌和肉柱增粗變圓，但心腔不擴(kuò)張，甚至略縮小，稱為向心性肥大（concentric hypertrophy)（圖7-23)。光鏡下：心肌細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，核大而深染。病變繼續(xù)發(fā)展，肥大的心肌細(xì)胞與間質(zhì)毛細(xì)血管供血不相適應(yīng)，肥大心肌細(xì)胞逐漸出現(xiàn)供血不足，心肌收縮力減弱，左心室失代償，心腔擴(kuò)張，稱為離心性肥大（eccentric hypertrophy)，如果合并AS，可進(jìn)一步加重心肌供血不足，促進(jìn)心力衰竭。
由高血壓引起的心臟病稱為高血壓性心臟病（hypertensive heart disease)。病人血壓常在180mmHg（24kPa)/120mmHg（16kPa)以上。臨床上表現(xiàn)為左心界擴(kuò)大及反復(fù)發(fā)作的左心衰竭。心電圖示左室肥大及勞損。
（2)腎臟：良性高血壓患者晚期，腎臟可以表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎（primary granular atrophyof the kidney)或細(xì)動(dòng)脈性腎硬化（arteriolar nephrosclerosis)：①雙側(cè)腎對(duì)稱性體積縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕，單側(cè)腎重量一般小于100g（正常成年人單腎重約150g)；②表面呈均勻彌漫的細(xì)小顆粒狀；③切面腎皮質(zhì)變�。ā�2mm，正常厚3～5 mm)，皮髓質(zhì)分界模糊；④腎盂周圍脂肪組織增多。光鏡下，腎入球動(dòng)脈的玻璃樣變及肌型小動(dòng)脈（弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈)硬化，病變嚴(yán)重區(qū)域的腎小球因缺血發(fā)生萎縮、纖維化和玻璃樣變，所屬腎小管因缺血及功能廢用而萎縮、消失。間質(zhì)結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。該處由于腎實(shí)質(zhì)萎縮和結(jié)締組織收縮而形成凹陷的固縮病灶。周圍相對(duì)健存的腎小球發(fā)生代償性肥大，所屬腎小管擴(kuò)張，使局部腎組織向表面隆起，形成肉眼所見(jiàn)的無(wú)數(shù)細(xì)小顆粒狀。
患者可有輕至中度蛋白尿、管型尿。病變嚴(yán)重時(shí)，腎功能逐漸下降，可有多尿、夜尿、低比重尿；血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮升高，甚至出現(xiàn)尿毒癥。由于高血壓心、腦病變出現(xiàn)較腎早且嚴(yán)重，因此多數(shù)病人常在此前己死于心、腦并發(fā)癥。
（3)腦：高血壓時(shí)，由于腦的細(xì)小動(dòng)脈痙攣和硬化，患者可出現(xiàn)一系列腦部變化。腦水腫：由于腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈痙攣，硬化，缺血，引起毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生腦水腫，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花等。高血壓腦病（hypertensiveencephalopathy)：由于腦細(xì)、小血管病變及痙攣致血壓驟升，毛細(xì)血管通透性升高，引起急性腦水腫和顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的癥候群稱高血壓腦病。其臨床表現(xiàn)為血壓顯著升高，劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷。腦軟化（softening of the brain)：由于腦的細(xì)、小動(dòng)脈硬化、痙攣，導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血性梗死，形成質(zhì)地疏松的直徑＜1.5 cm的篩網(wǎng)狀病灶，稱之為腦軟化（cerebral softening)。腦軟化灶數(shù)量多且較小，稱微梗死灶（microinfarct)，亦稱腦腔隙狀梗死（cerebral lacunar infarct)。最終壞死組織被吸收，由周圍膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生膠質(zhì)，形成膠質(zhì)瘢痕。常發(fā)生于殼核、丘腦、橋腦和小腦。由于腦軟化較小，一般不引起嚴(yán)重后果。腦出血（cerebral hemorrhage)：俗稱中風(fēng)（stroke)，是高血壓最嚴(yán)重且常導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥。多為大出血，常發(fā)生在基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)、橋腦和小腦，約15%發(fā)生于腦干。出血區(qū)域腦組織完全被破壞，形成囊腔，其內(nèi)充滿壞死組織和凝血塊。有時(shí)，出血范圍甚大，可破裂入側(cè)腦室（圖7-24)。引起腦出血的原因?yàn)槟X血管壁病變致使其彈性下降，當(dāng)失去壁外組織支撐時(shí)（如微小軟化灶)，可形成微小動(dòng)脈瘤（microaneurysm)，如再遇到血壓突然升高，可致微小動(dòng)脈瘤破裂出血；腦血管的細(xì)、小動(dòng)脈硬化使血管壁變脆，血壓升高時(shí)可破裂出血；腦出血多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)域（尤以豆?fàn)詈俗畛Ｒ?jiàn))，因?yàn)楣⿷?yīng)該區(qū)域的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角分出，直接承受壓力較高的血流沖擊，易使已有病變的豆紋動(dòng)脈破裂出血。
臨床表現(xiàn)常因出血部位的不同、出血量多少而異�；颊叱１憩F(xiàn)為呼吸加深、脈搏加快、肢體弛緩、鍵反射消失、大小便失禁，甚至突然昏迷等。嚴(yán)重者瞳孔及角膜反射消失，出現(xiàn)陳－施（Cheyne-Stokes)呼吸。內(nèi)囊出血者可引起對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺(jué)喪失。出血破入腦室時(shí)，患者發(fā)生昏迷，常導(dǎo)致死亡。橋腦出血可引起同側(cè)面神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)上、下肢癱瘓。左側(cè)腦出血常引起失語(yǔ)。腦出血尚可引起顱內(nèi)高壓，并引起腦疝。小的血腫可被吸收，膠質(zhì)瘢痕修復(fù)。中等量的出血灶可被膠質(zhì)瘢痕包裹，形成血腫或液化呈囊腔。
（4)視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈亦常發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化。眼底血管是人體內(nèi)唯一能被窺視的小動(dòng)脈。高血壓眼底改變包括血管和視網(wǎng)膜病變，按Keith-Wagener氏分類法分為四級(jí)，即Ⅰ級(jí)為視網(wǎng)膜小動(dòng)脈輕度狹窄和硬化，動(dòng)脈變細(xì)、Ⅱ級(jí)為小動(dòng)脈中度硬化和狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，動(dòng)脈反光增強(qiáng)呈銀絲狀、Ⅲ級(jí)為視網(wǎng)膜水腫、滲出和出血和Ⅳ級(jí)為視乳頭水腫。因視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出和出血，患者視物模糊。
(二)惡性高血壓�。边M(jìn)型高血壓病)
惡性高血壓病(malignant hypertension)也稱急進(jìn)型高血壓病，較少見(jiàn)，多見(jiàn)于青壯年�？捎删忂M(jìn)型高血壓惡化而來(lái)，或起病即為急進(jìn)型高血壓。臨床上起病急，進(jìn)展快，血壓升高明顯，常超過(guò)230/130mmHg。惡性高血壓特征性病變表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎。增生性小動(dòng)脈硬化主要發(fā)生在腎小葉間動(dòng)脈及弓形動(dòng)脈等處，主要表現(xiàn)為內(nèi)膜顯著增厚，內(nèi)彈力膜分裂，SMC增生肥大，膠原等基質(zhì)增多，使血管壁呈同心層狀增厚，如洋蔥皮樣（圖7-25)。病變主要累及腎和腦血管，常致腎、腦發(fā)生缺血性壞死和出血等，嚴(yán)重?fù)p害腎、腦功能。患者大多死于尿毒癥、嚴(yán)重?fù)p害腎、腦功能�；颊叽蠖嗨烙谀蚨景Y、腦出血或心力衰竭。
第四節(jié) 動(dòng)脈瘤
動(dòng)脈瘤（aneurysm)是因先天性或后天性血管壁中膜的薄弱而引起的動(dòng)脈壁的限局性、持久性異常擴(kuò)張。動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于彈性動(dòng)脈及其主要分支，肌型動(dòng)脈次之�？衫奂叭魏尾课坏难�，但以主動(dòng)脈和腦血管最常受累且后果嚴(yán)重。
病因
先天性缺陷，如好發(fā)于腦血管的囊性或漿果狀動(dòng)脈瘤（saccular，or berry aneurysm)，就是由于動(dòng)脈壁中層的先天性局限性缺如引起。后天性疾病，能引起血管壁局部結(jié)構(gòu)或性能減弱者，如動(dòng)脈粥樣硬化（最常引起腹主動(dòng)脈瘤)、梅毒性主動(dòng)脈炎（最常引起升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤)、主動(dòng)脈中層囊性退變、壞死（引起主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤)和局部感染（細(xì)菌或真菌性)。此外，創(chuàng)傷可引起創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。
類型
根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)可分為三類（圖7-26)：①真性動(dòng)脈瘤（true aneurysm)，其壁由血管壁的內(nèi)、中、外膜三層組織構(gòu)成，僅局部薄弱發(fā)生異常擴(kuò)張，大多數(shù)動(dòng)脈性動(dòng)脈瘤（arterial aneurysm)屬于此類；②假性動(dòng)脈瘤（false or pseudoaneurysm)，局部血管壁破裂，形成較大的血腫，血腫外可僅有外膜層甚至僅為血管周圍組織包繞，構(gòu)成其壁。早期，血腫內(nèi)面直接與血管腔相通。晚期，血腫機(jī)化，其內(nèi)層面可有內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤及血管吻合術(shù)的移植段與原血管結(jié)合部的動(dòng)脈瘤均屬此類；③夾層動(dòng)脈瘤（dissecting aneurysm)，又稱動(dòng)脈夾層(或分離)(arterial dissection)，血管壁內(nèi)膜破裂后血液經(jīng)裂口流注入管壁中層，或因中膜囊性退變壞死及滋養(yǎng)血管破裂出血，使中膜分離形成假血管腔及局部血腫（圖7-27)。
并發(fā)癥
動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥為破裂出血。腦的動(dòng)脈瘤破裂是引起突發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)原因，可因顱內(nèi)高壓、腦疝或引起繼發(fā)性腦內(nèi)血管痙攣致大面積腦軟化而致死。梅毒性主動(dòng)脈瘤破裂可引起致死性大出血及心臟壓塞。粥樣硬化性腹主動(dòng)脈瘤破裂可致腹膜后大出血引起死亡。此外，附壁性血栓及血栓脫落引起的栓塞亦可導(dǎo)致相應(yīng)的后果。
圖7-27 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤
胸主動(dòng)脈橫切面可見(jiàn)主動(dòng)脈中膜分離，局部血腫形成，
壓迫內(nèi)膜而管腔狹窄，并且內(nèi)膜也增厚
第五節(jié) 風(fēng)濕病
風(fēng)濕病（rheumatism)是一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變累及全身結(jié)締組織，呈急性或慢性結(jié)締組織炎癥，主要為膠原纖維的變性和壞死。最常累及心臟和關(guān)節(jié)，其次是皮下 、漿膜、血管和腦。急性期稱為風(fēng)濕熱（rheumatism fever)。臨床上，除有心臟和關(guān)節(jié)癥狀外，常伴有發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、小舞蹈病等癥狀和體征；血液檢查，抗鏈球菌溶血素O抗體滴度增高，血沉加快等。
風(fēng)濕病可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)生于5~15歲兒童，發(fā)病高峰為6~9歲。男女發(fā)病率大致相等。本病常反復(fù)發(fā)作，急性期后，可遺留慢性心臟損害，形成風(fēng)濕性心瓣膜病。
風(fēng)濕病多發(fā)生在寒冷地區(qū)。我國(guó)東北、西北和華北地區(qū)發(fā)病率較高。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
（一)致病因素
咽部A組乙型溶血性鏈球菌感染的咽炎、喉炎的兒童，在秋、冬、春季患病率高，也是風(fēng)濕病的高發(fā)季節(jié)。雖然風(fēng)濕病的患者血液中發(fā)現(xiàn)高效價(jià)的抗鏈球菌抗原的抗體，但在局部（心、血管、關(guān)節(jié)等處)卻無(wú)這種細(xì)菌感染，炎性病變也非化膿性，說(shuō)明并不是細(xì)菌直接作用所致。
此外，從鏈球菌細(xì)胞壁分離出C抗原（糖蛋白)所產(chǎn)生的抗體與體內(nèi)多處結(jié)締組織可產(chǎn)生交叉反應(yīng)；細(xì)菌的胞壁M抗原（蛋白質(zhì))產(chǎn)生的抗體可與心、血管平滑肌產(chǎn)生交叉反應(yīng)。說(shuō)明此病是一種與鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性病損。鏈球菌的溶血素“O”可在咽部感染后10~15天誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗“O”抗體，與風(fēng)濕病的發(fā)病時(shí)間相一致。因此，臨床檢測(cè)血中抗“O”抗體作為風(fēng)濕病的血清學(xué)的診斷指標(biāo)。
（二)發(fā)病機(jī)制
鏈球菌感染（咽狹炎)，細(xì)菌在局部釋出菌體蛋白（M抗原)，糖蛋白（C抗原)、溶血素“O”等大分子進(jìn)入血液，刺激體液免疫細(xì)胞（B淋巴、漿細(xì)胞)產(chǎn)生抗M、抗C、抗O多種抗體。M抗體與心、血管平滑肌，C抗體與心、血管、皮下結(jié)締組織產(chǎn)生交叉反應(yīng)（ Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))，抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體產(chǎn)生活性物質(zhì)引發(fā)變態(tài)反應(yīng)性病損。
除鏈球菌感染以外，某些病毒、細(xì)菌感染可能改變心、血管及全身結(jié)締組織的分子結(jié)構(gòu)使之具有抗原性而引發(fā)自體免疫反應(yīng)也可能與風(fēng)濕病的發(fā)病有關(guān)。
二、基本病理變化
風(fēng)濕病主要是結(jié)締組織變態(tài)反應(yīng)性炎癥，一般經(jīng)歷以下階段。
1.變質(zhì)滲出期 即漿液、纖維素性滲出性病變，結(jié)締組織中的膠原纖維腫脹、斷裂、崩解成無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀、片狀或網(wǎng)狀的紅染物質(zhì)，酷似纖維素，因此，稱之為纖維素樣壞死（纖維素樣變性)。病灶中有少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。本期持續(xù)約1個(gè)月。
2.增生期（肉芽腫期) 此期特點(diǎn)是在變質(zhì)滲出的病變基礎(chǔ)上形成具有特征性的病變，稱之為風(fēng)濕小體或阿少夫小體(Aschoff body)，又稱風(fēng)濕小結(jié)或風(fēng)濕性肉芽種。此種小體對(duì)診斷風(fēng)濕病有意義。
風(fēng)濕小體的形成是在纖維素樣壞死物質(zhì)周邊圍繞數(shù)量不等的風(fēng)濕細(xì)胞，它們是由增生的巨噬細(xì)胞吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)轉(zhuǎn)變而來(lái)，風(fēng)濕細(xì)胞也稱阿少夫細(xì)胞（Aschoff cell)，有的文獻(xiàn)稱其為Anitschkow細(xì)胞。風(fēng)濕細(xì)胞體積較大，圓形、卵圓形，胞漿豐富，略嗜堿性，核大圓形或卵圓形，核膜清晰，核染色質(zhì)集中于中央，橫切面呈梟眼狀，縱切面呈毛蟲(chóng)狀。也可見(jiàn)多個(gè)核的Aschoff巨細(xì)胞。纖維素樣壞死、成團(tuán)的風(fēng)濕細(xì)胞及伴有的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等共同組成的具有特征性的病變?yōu)轱L(fēng)濕小體或阿少夫小體（Aschoff baody)（圖7-28)。風(fēng)濕小體主要分布于心肌間質(zhì)、心內(nèi)膜下和皮下結(jié)締組織，心外膜、關(guān)節(jié)和血管等處少見(jiàn)。心肌間質(zhì)處風(fēng)濕小體，多位于小血管旁。此期病變持續(xù)約2~3個(gè)月。
3.纖維化期（硬化期) 風(fēng)濕小體發(fā)生纖維化是本病的特點(diǎn)。纖維素樣壞死物質(zhì)逐漸被吸收，風(fēng)濕細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原纖維，使風(fēng)濕小體纖維化形成梭形小疤痕。此期經(jīng)過(guò)約2~3個(gè)月。
上述整個(gè)病程約經(jīng)4~6個(gè)月。由于風(fēng)濕病常有反復(fù)急性發(fā)作，因此受累器官或組織中有新舊病變并存。病變反復(fù)發(fā)展，纖維化和瘢痕形成，導(dǎo)致器官功能障礙。
三、風(fēng)濕病各器官的病變
(一)風(fēng)濕性心臟病
風(fēng)濕性心臟�。╮heumatic heart disease)可分為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(rheumatic endocarditis)、風(fēng)濕性心肌炎(rheumatic myocarditis)和風(fēng)濕性心外膜炎(rheumatic pearicarditis)，若病變累及心臟全層則稱為風(fēng)濕性全心炎(rheumatic pancarditis)。兒童風(fēng)濕病患者中，65%~80%有心臟炎的臨床表現(xiàn)。
1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 是風(fēng)濕病最重要的病變，主要累及心瓣膜，引起瓣膜炎，也可累及瓣膜鄰近的心內(nèi)膜和腱索，引起瓣膜變形和功能障礙。病變主要累及二尖瓣，其次是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣同時(shí)受累，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣極少受累。
病理變化 肉眼觀，病變?cè)缙谑芾鄣陌昴つ[脹、增厚，失去光澤，繼而病變瓣膜不斷受到血流沖擊和瓣膜不停的關(guān)閉和開(kāi)放等摩擦作用，使瓣膜表面，尤以閉鎖緣處內(nèi)膜損傷，形成粗糙面，導(dǎo)致血小板在該處沉積、凝集，形成串珠狀單行排列的，大小如粟粒（1~3mm)，灰白色，半透明的，與瓣膜粘連牢固不易脫落的疣狀贅生物（圖7-29)。鏡下，瓣膜膠原纖維腫脹，黏液樣變性及纖維素樣壞死。疣狀贅生物是由血小板和纖維素構(gòu)成的白色血栓。其基底部有少許的炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖7-30)，有時(shí)可見(jiàn)腫大的纖維母細(xì)胞和多少不等的風(fēng)濕細(xì)胞，典型的風(fēng)濕小體少見(jiàn)。
病變后期，心內(nèi)膜下風(fēng)濕病變發(fā)生纖維化，心瓣膜和腱索中的贅生物發(fā)生機(jī)化，形成灰白色瘢痕。導(dǎo)致瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短，瓣葉之間發(fā)生纖維性粘連，腱索增粗和縮短，最終導(dǎo)致瓣膜�。ò昴おM窄和/或瓣膜關(guān)閉不全)，引起血流動(dòng)力學(xué)改變甚至心力衰竭。左心房后壁可因機(jī)化增厚、粗糙和皺縮，稱為McCallum斑(McCallum patch)。
圖7-29 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 圖7-30 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎
二尖瓣閉鎖緣處見(jiàn)呈串珠狀單瓣膜表面附有白色血栓(贅生物)
行排列的疣狀贅生物
臨床病理聯(lián)系
風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎時(shí)，由于病變反復(fù)發(fā)作后使瓣膜變形引起瓣膜病，可出現(xiàn)心臟雜音和心房、心室肥大、擴(kuò)張、全身淤血等心力衰竭表現(xiàn)。
2. 風(fēng)濕性心肌炎 病變主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織，特別是小血管周圍的結(jié)締組織。病變?cè)缙谛募￠g質(zhì)結(jié)締組織發(fā)生黏液樣變性和纖維素樣壞死，繼而形成風(fēng)濕小體。風(fēng)濕小體灶性分布，呈梭形，大小不一，發(fā)生于心肌各處，但以室間隔、左室后壁、左心房及左心耳等處較多。病變后期，風(fēng)濕小體纖維化，形成梭形小瘢痕。兒童的心肌炎常為彌漫性間質(zhì)性心肌炎。
臨床病理聯(lián)系
風(fēng)濕性心肌炎時(shí)，在心肌間質(zhì)形成的多少不等的灶狀風(fēng)濕小體逐漸機(jī)化形成瘢痕影響心肌收縮力，臨床上表現(xiàn)為心搏加快，第一心音低鈍。這可能是由于病變波及房室結(jié)或迷走神經(jīng)興奮所致。
3. 風(fēng)濕性心外膜炎 常伴有風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕性心肌炎的同時(shí)發(fā)生。風(fēng)濕性心外膜炎的病變特點(diǎn)是漿液和/或纖維素滲出，有時(shí)可見(jiàn)風(fēng)濕小體形成。心外膜大量漿液滲出時(shí)，心包腔內(nèi)可見(jiàn)大量液體潴留，形成心包積液。大量纖維素滲出時(shí)，覆蓋于心外膜表面的纖維素可因心臟不停搏動(dòng)和摩擦而形成無(wú)數(shù)的絨毛狀物質(zhì)，覆蓋在心臟表面稱為絨毛心（圖7-31)。恢復(fù)期，漿液逐漸被吸收，纖維素也大部分被溶解吸收，少數(shù)患者心臟表面纖維素未被溶解吸收而發(fā)生機(jī)化粘連而引起縮窄性心包炎，致使心臟功能發(fā)生障礙。
臨床病理聯(lián)系
風(fēng)濕性心外膜炎時(shí)，當(dāng)心外膜大量漿液滲出時(shí)則表現(xiàn)為心包積液，聽(tīng)診時(shí)心音遙遠(yuǎn)，叩診左、右心界擴(kuò)大，X線檢查心臟呈燒瓶狀。當(dāng)心外膜大量纖維素滲出時(shí)，患者有心前區(qū)疼痛，可聞及心包摩擦音。少數(shù)病例，心包臟、壁兩層發(fā)生粘連，形成縮窄性心包炎導(dǎo)致心功能障礙。
(二)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatic arthritis)風(fēng)濕病急性發(fā)作時(shí)約70%的病人可出現(xiàn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。多見(jiàn)于成人，兒童少見(jiàn)。病變常侵犯大關(guān)節(jié)，如膝、踝、肩、腕、肘等關(guān)節(jié)。也可累及小關(guān)節(jié)。各關(guān)節(jié)先后受累，反復(fù)發(fā)作，呈游走性。受累關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙。鏡下觀察，主要為關(guān)節(jié)滑膜的漿液性炎癥，滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織充血、水腫，膠原纖維黏液樣變性和纖維素樣壞死，有時(shí)可見(jiàn)少數(shù)不典型的風(fēng)濕小體形成。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎預(yù)后良好，時(shí)間短，不留后遺癥。
臨床病理聯(lián)系
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，風(fēng)濕病變可先后累及各關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，形成游走性關(guān)節(jié)疼痛。由于局部炎癥反應(yīng)的作用，關(guān)節(jié)局部發(fā)生紅、腫、熱、痛和局部活動(dòng)障礙。
(三)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎
風(fēng)濕性動(dòng)脈炎（rheumatic arteritis)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎可發(fā)生于大小動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及肺動(dòng)脈等，并以小動(dòng)脈受累較多見(jiàn)。急性期血管壁結(jié)締組織黏液樣變性及纖維素樣壞死和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可有阿少夫小體形成。后期，血管壁結(jié)締組織增厚，管腔狹窄，甚至閉塞。風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎時(shí)，臨床上可出現(xiàn)與冠心病相似的心肌缺血癥狀。
(四)皮膚的風(fēng)濕性病變
皮膚的風(fēng)濕性病變可表現(xiàn)為皮膚環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)。
1.皮膚環(huán)形紅斑 皮膚的風(fēng)濕性病變中最多見(jiàn)的和具有診斷意義的病變是環(huán)形紅斑。見(jiàn)于軀干及四肢，直徑約3cm，邊緣紅暈，中心保持皮膚本色。鏡下，為滲出性病變，真皮淺層血管擴(kuò)張充血，血管周圍組織水腫，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。常在1~2天內(nèi)消失。
2.皮下結(jié)節(jié) 多發(fā)生于腕、肘、膝、踝等大關(guān)節(jié)處的伸側(cè)面皮下結(jié)締組織，結(jié)節(jié)直徑0.5~2cm，圓形或橢圓形，質(zhì)地較硬，境界清楚，可活動(dòng)，壓之不痛。鏡下，為增生性病變，結(jié)節(jié)中央為纖維素樣壞死，周圍有增生的纖維母細(xì)胞和風(fēng)濕細(xì)胞圍繞呈柵攔狀排列，伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常與風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生有關(guān)。風(fēng)濕活動(dòng)停止后，結(jié)節(jié)纖維化，形成小瘢痕。
(五)腦的風(fēng)濕性病變
病變主要累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及小腦皮質(zhì)。多見(jiàn)于5~12歲兒童，女孩多見(jiàn)。表現(xiàn)為非特異性輕度腦膜炎或風(fēng)濕性動(dòng)脈炎，病變局部充血，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)細(xì)胞變性及膠質(zhì)細(xì)胞增生等改變。當(dāng)病變侵犯錐體外系統(tǒng)時(shí)，患兒出現(xiàn)面肌及肢體不自主運(yùn)動(dòng)，臨床上稱為小舞蹈病。
第六節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎
感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis)是指由病原微生物直接侵犯心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病。病原微生物主要是細(xì)菌，又稱細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。本病可分為急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎兩種。
一、 急性感染性心內(nèi)膜炎
急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infectiveendocarditis)因心內(nèi)膜病變潰爛或脫落，又稱潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，癥狀迅猛而嚴(yán)重。
病因及發(fā)病機(jī)制
本病的病原菌主要是由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起，其中大多數(shù)為金黃色葡萄球菌，其次是溶血型鏈球菌，由肺炎球菌也可引起。
一般病原菌先在機(jī)體局部引起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等)，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)（如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等)病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此類心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常心內(nèi)膜上，多單獨(dú)侵犯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣很少受累。病變多發(fā)生在二尖瓣的心房面和主動(dòng)脈瓣的心室面，這與血流沖擊瓣膜發(fā)生機(jī)械性損傷有關(guān)。有的病例可發(fā)生在已有病變的瓣膜上。
病理變化
肉眼觀，瓣膜閉鎖緣處常形成較大的贅生物。贅生物呈灰黃色或灰綠色，質(zhì)地松軟，易脫落形成帶有細(xì)菌的栓子，引起某些器官的梗死和多發(fā)性小膿腫（敗血性梗死)。嚴(yán)重者，可發(fā)生瓣膜破裂或穿孔和/或腱索斷裂，可致急性心瓣膜關(guān)閉不全而猝死。
鏡下，瓣膜潰瘍底部組織壞死，有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，贅生物為血栓，其中混有壞死組織和大量細(xì)菌菌落及肉芽組織。
臨床病理聯(lián)系
近年來(lái)由于廣泛應(yīng)用抗生素，使本病的死亡率大大下降，但因瓣膜破壞嚴(yán)重，治愈后可形成大量瘢痕，可引起瓣膜口關(guān)閉和/或瓣膜口開(kāi)放發(fā)生障礙，導(dǎo)致慢性心瓣膜病。
二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎
亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacte infectiveendocardieis)通常由毒力較弱的細(xì)菌感染所引起，又稱亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（subacute bacterialendocarditis，SBE)。病程經(jīng)過(guò)6周以上，可遷延數(shù)月乃至1~2年。
病因及發(fā)病機(jī)制
本病的病原菌主要為毒力較弱的草綠色鏈球菌所引起，其次是腸球菌、肺炎球菌和淋球菌乃至真菌也可引起。
一般病原菌是從機(jī)體某一感染病灶（如牙周炎、扁桃體炎、咽喉炎、骨髓炎等)侵入血液。也可在拔牙、扁桃體摘除、前列腺摘除、靜脈導(dǎo)管術(shù)、外置起搏器、腹部和泌尿道等手術(shù)時(shí)細(xì)菌進(jìn)入血流，引起敗血癥，并侵犯心內(nèi)膜。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在已有病變的瓣膜上，大多數(shù)病例發(fā)生在風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)上。其它病例發(fā)生于先天性心臟�。ㄈ缡议g隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥等)，行修補(bǔ)術(shù)后的瓣膜也可被感染。此型心內(nèi)膜炎常見(jiàn)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，并可累及其它部位心內(nèi)膜，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣少見(jiàn)。
病理變化
肉眼觀，常在原有病變的瓣膜上形成贅生物。病變瓣膜增厚、變形，并發(fā)生潰瘍，甚至穿孔和腱索斷裂，其表面贅生物大小不一，單個(gè)或多個(gè)，形態(tài)不規(guī)則呈息肉狀或雞冠狀，顏色呈灰黃色或灰綠色，干燥質(zhì)脆，易破碎和脫落成為栓子，引起栓塞（圖7-32)。
圖7-32亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 圖7-33亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎
主動(dòng)脈瓣處呈雞冠狀贅生物 白色血栓內(nèi)可見(jiàn)藍(lán)染的菌團(tuán)和鈣化
鏡下，贅生物由血小板、纖維素、壞死組織、炎細(xì)胞、細(xì)菌菌落構(gòu)成。細(xì)菌菌落包裹在贅生物內(nèi)部（圖7-33)。潰瘍底部可見(jiàn)少許肉芽組織及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可見(jiàn)原有風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的病變。
臨床病理聯(lián)系
1.瓣膜損害 病變瓣膜僵硬，部分機(jī)化瘢痕形成，極易造成嚴(yán)重的瓣膜變形、增厚和腱索增粗縮短，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，體檢時(shí)可聽(tīng)到相應(yīng)部位雜音，但雜音的性質(zhì)和強(qiáng)弱常發(fā)生變化，這與贅生物體積發(fā)生變動(dòng)（破碎或脫落)有關(guān)。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)心力衰竭。
2.動(dòng)脈性栓塞 瓣膜上的贅生物脫落，進(jìn)入血流引起各器官的栓塞。動(dòng)脈性栓塞最多見(jiàn)于腦動(dòng)脈，其次是腎動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和心臟。由于栓子來(lái)自贅生物的最外層，不含細(xì)菌或細(xì)菌毒力弱在局部不易存活，因此一般不引起感染性梗死和栓塞性小膿腫形成。于指、趾末節(jié)腹面、足底或大、小魚(yú)際處，出現(xiàn)紅紫色、微隆起、有壓痛的小結(jié)，稱Osler小結(jié)，是由皮下小動(dòng)脈炎所致。
3.腎 由于病原菌長(zhǎng)期釋放抗原入血，可導(dǎo)致免疫復(fù)合物的形成，大多數(shù)可引起局灶性腎小球腎炎，少數(shù)病例可發(fā)生彌漫性腎小球腎炎。
4.敗血癥 由于贅生物中的細(xì)菌和毒素不斷侵入血流，患者有長(zhǎng)期發(fā)熱。皮膚、黏膜和眼底部有出血，這是由于血管壁損傷，通透性升高所致。脾腫大、白細(xì)胞增多則表現(xiàn)為單核巨噬細(xì)胞增生，脾竇擴(kuò)張充血。因脾功能亢進(jìn)和草綠色鏈球菌的輕度溶血作用，因此，患者可出現(xiàn)貧血。血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷本病的重要依據(jù)。
第七節(jié) 慢性心瓣膜病
慢性心瓣膜�。╟hronic valvular vitium ofthe heart)是指心瓣膜受各種致病因素作用損傷后或先天性發(fā)育異常造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，為常見(jiàn)的慢性心臟病之一。常導(dǎo)致心功能不全，引起全身血液循環(huán)障礙。
病因發(fā)病機(jī)制 慢性瓣膜病的發(fā)生主要與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和感染性心內(nèi)膜炎有關(guān)，其次是主動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈梅毒累及主動(dòng)脈瓣，少數(shù)病例發(fā)生于瓣膜的鈣化或先天發(fā)育異常。瓣膜狹窄和瓣膜關(guān)閉不全可單獨(dú)存在，但大多數(shù)為二者同時(shí)并存。病變可累及一個(gè)瓣膜，但也可累及兩個(gè)以上瓣膜或先后受累，稱為聯(lián)合瓣膜病。心瓣膜病在代償期階段，可不出現(xiàn)明顯的血液循環(huán)障礙癥狀。隨著瓣膜病變逐漸加重進(jìn)入失代償期，患者出肺循環(huán)和/或體循環(huán)血液循環(huán)障礙的癥狀和體征。
一、二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄（mitral stenosis)是指二尖瓣瓣膜增厚，瓣膜口縮小，瓣膜口不能充分開(kāi)放，導(dǎo)致血流通過(guò)障礙。大多數(shù)由風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作引起，少數(shù)病例可由亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（SBE)引起，偶見(jiàn)于先天性發(fā)育異常。
正常成人二尖瓣口開(kāi)放時(shí)面積約為5cm2，可通過(guò)兩個(gè)手指。瓣膜口狹窄時(shí)，可縮小到1~2cm2，甚至0.5cm2,或僅能通過(guò)醫(yī)用探針。 二尖瓣狹窄的程度可分3種類型：①隔膜型 病變最輕，瓣膜輕度增厚，仍有彈性，瓣葉輕度粘連，瓣膜輕度狹窄；②增厚型 病變較重，瓣膜增厚顯著，彈性明顯減弱，瓣葉間顯著粘連，瓣膜口狹窄明顯；③漏斗型 病變最嚴(yán)重，瓣膜極度增厚、變硬，瓣葉間嚴(yán)重的纖維性粘連，失去活動(dòng)性，瓣膜口縮小、且固定呈魚(yú)口狀(圖7-34)。
血液動(dòng)力學(xué)和心臟變化
早期，左心房處于代償時(shí)，由于二尖瓣狹窄，左心室舒張期，左心房血液進(jìn)入左心室受阻，致使舒張末期仍有部分血液滯留于左心房?jī)?nèi)，加上肺靜脈來(lái)的血液，使左心房血液量比正常增多。此時(shí)，心肌纖維拉長(zhǎng)以加強(qiáng)收縮力，心腔擴(kuò)大以容納更多血液，導(dǎo)致左心房代償性擴(kuò)張。因左心房負(fù)荷加重，心肌代謝增強(qiáng)，心肌纖維增粗，從而左心房代償性肥大，以維持相對(duì)正常的血液循環(huán)。后期，隨時(shí)間延長(zhǎng)或病變加重，超過(guò)代償極限，左心房收縮力減弱而呈高度擴(kuò)張（肌原性擴(kuò)張)，致左心房失代償。此時(shí)，左心房血液在舒張期不能充分排入左心室，引起左心房嚴(yán)重淤血，左心房壓力增高使肺靜脈血液進(jìn)入左心房受阻，從而導(dǎo)致肺靜脈壓升高，隨即引起肺淤血。
由于肺靜脈壓升高及肺淤血，可通過(guò)神經(jīng)反射引起肺內(nèi)小動(dòng)脈收縮，使肺動(dòng)脈壓升高。長(zhǎng)期肺動(dòng)脈壓升高致使右心室代償性擴(kuò)張、肥大。以后，右心室發(fā)生肌原性勞損，出現(xiàn)肌原性擴(kuò)張。繼而出現(xiàn)右心室淤血。右心室高度擴(kuò)張時(shí)，右心室瓣膜環(huán)隨之?dāng)U大，出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，收縮期，右心室部分血液返流入右心房，加重了右心房負(fù)但，可致右心功能不全，引起體循環(huán)淤血。
臨床病理聯(lián)系
二尖瓣狹窄，聽(tīng)診時(shí)在心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音。這主要是由于舒張期左心房的血液通過(guò)狹窄的二尖瓣口造成渦流所致。 X線顯示左心房增大，左心室無(wú)變化或輕度縮小，呈梨形心。由于左心房高度擴(kuò)張，可引起心房顫動(dòng)。左心房血液出現(xiàn)渦流，易繼發(fā)附壁血栓，常發(fā)生于左心房后壁及左心耳。血栓脫落可引起栓塞。慢性肺淤血可致肺間質(zhì)性水腫和含鐵血黃素沉著�；颊叱霈F(xiàn)帶血的泡沫痰，呼吸困難，紫紺及面頰潮紅（二尖瓣面容)。右心衰竭時(shí)，體循環(huán)淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝淤血腫大致淤血性肝硬化，下肢水腫及漿膜腔積液等臨床表現(xiàn)。
圖7-34二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 圖7-35二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全(已切開(kāi))
二、二尖瓣關(guān)閉不全
二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insuffciency)是指二尖瓣瓣膜增厚，變硬、彈性減弱或消失、瓣膜卷曲、縮短，腱索增粗、縮短，有時(shí)瓣膜穿孔、破裂或鈣化引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張致二尖瓣口關(guān)閉不全（圖7-35)。二尖瓣關(guān)閉不全大多數(shù)是風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的后果，其次是亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（SBE)、急性感染性心內(nèi)膜炎感染所引起。二尖瓣關(guān)閉不全也是常見(jiàn)的慢性瓣膜病，常與二尖瓣狹窄同時(shí)出現(xiàn)。
血液動(dòng)力學(xué)變化
二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在左心室收縮期，左心室部分血液通過(guò)未關(guān)閉的瓣膜口返流到左心房，加上肺靜脈輸入的血液使左心房血容量較正常增多，壓力升高，久之左心房代償性擴(kuò)張肥大。左心室舒張期，左心房?jī)?nèi)大量血液涌入左心室，左心室血容量增多，壓力升高，負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心室代償性擴(kuò)張肥大。以后，左心室、左心房均可發(fā)生代償失調(diào)（左心衰竭)，從而依次發(fā)生肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心室代償肥大隨后失代償，右心衰竭及體循環(huán)淤血。
臨床病理聯(lián)系
由于二尖瓣關(guān)閉不全，在左心室收縮期，左心室的部分血液通過(guò)未關(guān)閉的瓣膜口返流到左心房，此時(shí)，聽(tīng)診時(shí)在心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。X線顯示左心室肥大，心臟呈球形。其它血液循環(huán)變化與二尖瓣狹窄相同。
三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic insufficiency)主要由主動(dòng)脈瓣疾病引起，可以是風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣炎，也可以是感染性心內(nèi)膜炎及主動(dòng)脈粥樣硬化和梅毒性主動(dòng)脈炎累及主動(dòng)脈瓣，病變致使瓣膜增厚、變硬、縮短、彈性減弱或消失，引起瓣膜環(huán)擴(kuò)張，致使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。此外，也可由關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及Marfan綜合征所致。
血液動(dòng)力學(xué)變化
由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室舒張期，主動(dòng)脈內(nèi)血液返流入到左心室，加上來(lái)自左心房的血液，使左心室內(nèi)血容量增加，左心室壓力升高，負(fù)荷加重而代償性肥大。以后，發(fā)生肌源性擴(kuò)張，導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，加重左心房的負(fù)荷。依次出現(xiàn)左心衰竭、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心肥大、右心衰竭和體循環(huán)淤血。
臨床病理聯(lián)系
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，聽(tīng)診時(shí)，在主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音。由于左心室血容量增多，心排血量也增多，收縮壓升高，但舒張期由于部分血液迅速返流入左心室，致使舒張壓急劇下降，脈壓差增大。病人可出現(xiàn)水沖脈，血管槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象。
四、主動(dòng)脈瓣狹窄
主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis)主要是慢性風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣膜炎的后果，常與風(fēng)濕性二尖瓣病變合并發(fā)生，少數(shù)由先天性發(fā)育異�；蛑鲃�(dòng)脈粥樣硬化引起瓣膜鈣化所致。
血液動(dòng)力學(xué)變化
由于主動(dòng)脈狹窄，左心室收縮期血液排出受阻，左心室為維持正常的心排血量而發(fā)生左心室向心性肥大，左心室壁增厚，但心腔不擴(kuò)張。后期，左心室失代償而出現(xiàn)肌源性擴(kuò)張。因左心室高度擴(kuò)張，故使房室瓣環(huán)擴(kuò)張而出現(xiàn)二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，部分血液返流入左心房。依次出現(xiàn)左心衰竭、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭和體循環(huán)淤血。
臨床病理聯(lián)系
主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左心室血液排出受阻，主動(dòng)脈瓣口極度狹窄時(shí)心排血量降低，冠狀動(dòng)脈供血不足，引起心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛，嚴(yán)重時(shí)可引起猝死。也可因腦缺血而發(fā)生頭昏和暈厥。由于心排血量降低，血壓下降，脈壓減小。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，主要病變?cè)谟谧笮氖曳蚀�，在主�?dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。X線顯示心臟呈靴形。
第八節(jié) 心 肌 病
心肌�。╟ardiomyopathy)是一類原因不明的心肌變性，部分心肌細(xì)胞肥大，纖維組織增生的非炎癥性病變，與高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等無(wú)關(guān)。
一、 原發(fā)性心肌病
原發(fā)性心肌病可分為三種類型：
（一)擴(kuò)張性心肌�。╠ilated cardiomyopathy)
是以進(jìn)行性心臟肥大，心腔高度擴(kuò)張和明顯的心搏出量降低為特征的一種原發(fā)性心肌病，也稱充血性心肌病。最多見(jiàn)，發(fā)病年齡在20~50歲，男性多于女性。
病因及發(fā)病機(jī)制
本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與病毒感染、大量酗酒、妊娠、遺傳、代謝障礙及中毒等因素有關(guān)。
病理變化
肉眼觀，心臟體積增大，重量增加，常超出正常人20%~50%以上，重量可達(dá)400g~750g以上。兩側(cè)心室肥大，四個(gè)心腔擴(kuò)張，心尖部變薄呈鈍圓形，因心腔擴(kuò)張可致二尖瓣和三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。心內(nèi)膜增厚，可見(jiàn)附壁性血栓。
鏡下，部分心肌細(xì)胞肥大、伸長(zhǎng)，核大濃染，可見(jiàn)畸形核。心內(nèi)膜下及心肌間質(zhì)纖維化，見(jiàn)有小瘢痕，病變以左室為重，肉柱間隱窩可見(jiàn)附壁血栓。有時(shí)可見(jiàn)部分心肌細(xì)胞變性。
臨床病理聯(lián)系
患者勞累后出現(xiàn)氣急、乏力、胸悶、心律不齊，這主要是因充血性心力衰竭所致。
（二)肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy)
是以心肌肥大、室間隔不對(duì)稱性肥厚，心室腔變小，心腔充盈受阻，心肌細(xì)胞異常肥大為特征，以左心室流出道是否有梗阻可分為梗阻性和非梗阻性肥厚性心肌病。
病因及發(fā)病機(jī)制
本病常有家族性，約50%病人有染色體異常。主要有β-肌球蛋白重鏈、心肌鈣T、α-原肌球蛋白和肌球蛋白-結(jié)合蛋白C等七種基因點(diǎn)突變。
病理變化
肉眼觀，兩側(cè)心室明顯肥大，心臟體積增大，重量增加。左心室壁明顯增厚，尤以室間隔增厚顯著，室間隔增厚可以是均勻肥厚，也可以是不均勻肥厚、不對(duì)稱性肥厚，明顯突向左心室，心腔狹窄（圖7-36)。二尖瓣和主動(dòng)脈瓣下方之心內(nèi)膜纖維化增厚。
鏡下，心肌細(xì)胞普遍顯著肥大（圖7-37)，肥大的心肌細(xì)胞直徑可達(dá)60µm（正常為15µm)。心肌細(xì)胞排列紊亂，尤以室間隔深部及左室游離壁明顯。心肌間質(zhì)見(jiàn)多少不等的纖維化或大小不等的瘢痕。
臨床病理聯(lián)系
由于心肌肥大，左心室壁增厚明現(xiàn)，心室腔狹窄，心腔充盈受阻致使心輸出量下降，引起心絞痛，肺動(dòng)脈高壓可致呼吸困難。
（三)限制性心肌�。╮estrictive cardiomyopathy)
限制性心肌病是以心室充盈受限制為特征的原發(fā)性心肌病。主要病變?yōu)樾膬?nèi)膜和心內(nèi)膜下心肌進(jìn)行性纖維化，導(dǎo)致心室壁順應(yīng)性降低，心腔狹窄。
病理變化
肉眼觀，心室心內(nèi)膜纖維化，尤以心尖部明顯。心內(nèi)膜增厚約2~3㎜，呈灰白色，心室腔狹窄，或累及腱索和肉柱致使二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。鏡下，心內(nèi)膜纖維化、玻璃樣變，可見(jiàn)鈣化及附壁血栓，心肌萎縮、變性。
臨床上表現(xiàn)為患者有靜脈壓升高，頸靜脈怒張，水腫，腹水，肝臟淤血腫大，進(jìn)行性心功能不全等體征。
二、克 山 病
克山�。↘eshan disease)是一種以心肌變性、壞死和瘢痕形成為主的心肌病，其發(fā)病有明顯地方性，也稱地方性心肌病。1935年在黑龍江省克山縣首先發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)對(duì)該病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不清，遂以此地名來(lái)命名。該病的發(fā)生有一定的地區(qū)、時(shí)間和人群多發(fā)的特點(diǎn)。本病主要流行與我國(guó)東北、西北、華北及西南一帶交通不便的山區(qū)或丘陵地帶。常出現(xiàn)急性和慢性心功能不全表現(xiàn)。
病因發(fā)病機(jī)制
克山病的病因發(fā)病機(jī)制尚無(wú)確切的定論，目前認(rèn)為此病的發(fā)生可能與糧食、土壤中缺乏硒微量元素有關(guān)。在發(fā)病區(qū)糧食中硒微量元素含量明顯低于非發(fā)病區(qū)，患者的頭發(fā)和血液中含硒量明顯低于非發(fā)病區(qū)人群。服用亞硒酸納可控制一部分克山病的發(fā)作。但缺硒不能解釋克山病的年度和季節(jié)多發(fā)，所以還應(yīng)考慮克山病的發(fā)生在低硒之外可能還需要有其它因素的參與。此外有人認(rèn)為本病是一種地區(qū)流行性病毒性心肌炎，可能與柯薩奇B族病毒感染有關(guān)，但病毒分離和血清學(xué)檢測(cè)未獲得規(guī)律性陽(yáng)性結(jié)果。最近有人應(yīng)用原位雜交技術(shù)在本病患者心肌內(nèi)檢測(cè)出柯薩奇病毒mRNA，但其病因?qū)W意義尚待進(jìn)一步深入研究。一些學(xué)者把病毒感染作為一個(gè)參與發(fā)病的附加因子，而非致病因子。另外在傳染源和傳播途徑方面也缺乏足夠的證據(jù)。
病理變化
肉眼觀，心臟不同程度增大，重量增加可達(dá)正常的2~3倍以上，病變較長(zhǎng)的慢性型病例心臟重量增加更為明顯，心臟外形呈球形。心腔明顯擴(kuò)張，左心室較右心室明顯，為肌源性擴(kuò)張，心室壁變薄，乳頭肌和肉柱變扁，在左心室肉柱間及左、右心耳處附壁血栓形成。切面上見(jiàn)正常紅褐色心肌內(nèi)散布著數(shù)量不等的變性、壞死乃至瘢痕病灶。早期，壞死灶呈灰黃色，界限不清。瘢痕病灶呈灰白色、半透明，界限不清，呈星狀或樹(shù)枝狀，相互連接，有呈較大的片塊狀或帶狀。心肌病變新舊交雜，色澤班駁。
鏡下，主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞變性和壞死。心肌細(xì)胞變性以心肌細(xì)胞出現(xiàn)不同程度水腫，表現(xiàn)為胞漿內(nèi)出現(xiàn)顆粒（線粒體腫脹)和空泡變性。心肌壞死表現(xiàn)為凝固性壞死和液化性肌溶解。壞死灶最終被修復(fù)而形成瘢痕（圖7-38)。
臨床病理聯(lián)系
根據(jù)患者起病急緩，病程長(zhǎng)短及心肌代償情況不同可分4型：
1.急性型 發(fā)病急驟，由于心肌病變比較廣泛、嚴(yán)重，心肌收縮力明顯減弱，心輸出量在短時(shí)間內(nèi)大幅度減少，重者出現(xiàn)心源性休克。由于供血不足，患者出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。血壓下降，心音弱，尤以第一心音減弱顯著，并有心 不齊。
2.亞急性型 病情進(jìn)展稍緩，心肌病變不如急性嚴(yán)重，但心肌收縮力明顯減弱。臨床上出現(xiàn)明顯心力衰竭，特別是左心衰竭，有咳嗽、呼吸困難、滿肺水泡音和心界中度擴(kuò)大等征象。約經(jīng)1~4周后，可發(fā)生全心衰竭，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及全身水腫等。
3.慢性型 又稱癆型，病情緩慢，多有潛在型發(fā)展而來(lái)，也可有急性型和亞急性型轉(zhuǎn)化而來(lái)。本型病變比較廣泛，主要表現(xiàn)為陳舊性瘢痕形成。患者常感心悸、氣短，心臟代償性肥大，心腔擴(kuò)張明顯，臨床上主要表現(xiàn)為慢性心功能不全。
4.潛在型 心臟受損較輕或因代償功能較好，臨床上病人多無(wú)自覺(jué)癥狀，但體檢可發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大，心音低鈍和心電圖改變。
第九節(jié) 心包炎
心包炎（pericarditis)通常繼發(fā)于心臟其他部位及胸部疾病，或繼發(fā)于全身性疾病。病原微生物經(jīng)血道感染或其毒性代謝產(chǎn)物作用而引起。病變?cè)缙诙嘁詽B出性炎癥為主，晚期可發(fā)生臟壁兩層粘連、增厚，而逐漸變?yōu)槁孕陌膊 ?/p>
病因發(fā)病機(jī)制
1.病原微生物感染 如鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、結(jié)核桿菌等，這些細(xì)菌可從臨近器官病變擴(kuò)延而來(lái)或從血道、淋巴道播散而來(lái)，也可因手術(shù)直接感染。病毒感染也常見(jiàn)，主要為柯薩奇病毒。
2.變態(tài)反應(yīng) 如風(fēng)濕病，風(fēng)濕性病變可累及心包，可出現(xiàn)漿液性及纖維素炎癥，可見(jiàn)有風(fēng)濕小體形成，致使風(fēng)濕性心外膜炎形成（即風(fēng)濕性心包炎)。50%系統(tǒng)猩紅斑狼瘡可累及心包導(dǎo)致狼瘡性心包炎。
3.毒性代謝產(chǎn)物和其它毒性物質(zhì) 由于慢性腎炎尿毒癥晚期，含氮代謝產(chǎn)物和其它毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，于是心包、胃黏膜及肺的毛細(xì)血管床參與排毒過(guò)程，結(jié)果導(dǎo)致這些器官的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起排泄性心包炎。
一、 急性心包炎
急性心包炎(acute pericarditis)大多為滲出性炎癥，常形成心包積液。急性心包炎按滲出物成分不同可對(duì)其基本病變作出判斷。引起心包炎常見(jiàn)的原因有感染性因素和非感染性因素。
（一)特發(fā)性心包炎(idiopathic pericarditis)為最常見(jiàn)的心包炎類型，約站所有心包炎的1/3。
病理變化
肉眼觀，是一種纖維素性心包炎，根據(jù)病變的程度不同可形成漿液纖維素性或纖維素性出血性滲出物。鏡下，心包腔內(nèi)有纖維蛋白滲出，心外膜充血，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
臨床病理聯(lián)系
臨床上急性發(fā)病，有發(fā)熱、胸骨后疼痛（積液所致)，聽(tīng)診可聞及心包摩擦音和典型的心電圖改變。1/3病例可復(fù)發(fā)，心包臟壁兩層粘連，形成縮窄性心包炎。
（二)感染性心包炎
1.病毒性心包炎：多數(shù)病毒性心肌炎（尤其克薩奇病毒引起的心肌炎)除心肌炎癥外，還可引起心包炎癥。
2.結(jié)核性心包炎（tuberculous pericarditis)男性多見(jiàn)，約占所有心包炎的70%。
3.化膿性心包炎（purulent pericarditis)由于細(xì)菌感染的早期大量應(yīng)用抗生素，其發(fā)病率明顯降低，約占所有心包炎的0.5%
病理變化
1.病毒性心包炎：其病理變化與特發(fā)性心肌炎相似，并常有鈣化。
2. 結(jié)核性心包炎：肉眼觀，多呈漿液性、出血性心包積液，由于慢性炎癥引起心包組織疏松，心包積液可中等量或大量，有時(shí)積液量可達(dá)1000ml以上。心包臟壁兩層由于纖維蛋白沉積而變渾濁、充血，擦去纖維蛋白可見(jiàn)大小不等的結(jié)核結(jié)節(jié)。鏡下觀，心包臟壁兩層均可見(jiàn)到結(jié)核結(jié)節(jié)，心肌大多早期被累及。
3.化膿性心包炎：肉眼觀，可見(jiàn)整個(gè)心外膜表面被一層厚的膿性滲出物覆蓋，常導(dǎo)致心包積液，病變可累及心肌。鏡下，心外膜見(jiàn)有滲出的紅染的片狀、或網(wǎng)狀纖維素，并有大量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。
（三)膠原病性心包炎
1.風(fēng)濕性心包炎：此型心包炎總是作為風(fēng)濕性心臟炎的一部分而存在，常伴有風(fēng)濕活動(dòng)的其它改變。風(fēng)濕性心包炎在臨床上僅有15%的病例被確診。
2.狼瘡性心包炎：約50%病例的系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及心包。
二、慢性心包炎
慢性心包炎（chronic pericarditis)指持續(xù)3個(gè)月以上的心包炎癥，多先有急性心包炎，特別是心包積液病史，此型心包炎可分為兩型：
（一)慢性非狹窄性心包炎
引起此型心包炎的病因有結(jié)核病、尿毒癥、膠原病和真菌病等。其主要特點(diǎn)為持續(xù)性心包積液，較少發(fā)生心包愈著。其積液是由于心包慢性炎癥破壞了心包的吸收功能，特別是滲出物中含有大量的蛋白質(zhì)提高了膠體滲透壓而使積液量增多。
臨床病理聯(lián)系
因積液產(chǎn)生緩慢，心包壁能逐漸適應(yīng)，不致防礙心臟活動(dòng)，因此，臨床上可不出現(xiàn)明顯癥狀。
（二)慢性縮窄性心包炎
半數(shù)病例原因不明，臨床上2/3的病例無(wú)明顯急性期表現(xiàn)。。其特點(diǎn)是由于滲出物機(jī)化和瘢痕形成（有時(shí)還伴有鈣化)而導(dǎo)致心包壓力持續(xù)性升高。此型心包炎多見(jiàn)于男性，年齡21~40歲。
病理變化
此型心包炎的病變特點(diǎn)是心包愈著�？煞譃�2個(gè)亞型：①心包粘連（concretio pericardii)肉眼觀，心包腔內(nèi)纖維素性滲出物部分被吸收和心包兩層發(fā)生不同程度的粘連愈著，但無(wú)鈣化現(xiàn)象。②鈣化性心包炎：慢性縮窄性心包炎中，約半數(shù)病例發(fā)生鈣化，心臟被致密、堅(jiān)實(shí)、僵硬的纖維組織構(gòu)成的心包所包裹。增生的纖維組織包裹并壓迫心臟及大血管根部，形成盔甲，故稱盔甲心。因瘢痕組織多發(fā)生玻璃樣變，可見(jiàn)心外膜下心肌纖維受壓萎縮、變性、脂肪浸潤(rùn)和鈣化
臨床病理聯(lián)系
由于病變包繞在心臟周圍，使心臟舒張嚴(yán)重受限，與前述的限制性心肌病臨床表現(xiàn)相似。
第十節(jié) 心臟腫瘤
心臟腫瘤頗為少見(jiàn)，其中原發(fā)性腫瘤更為罕見(jiàn)，轉(zhuǎn)移性腫瘤約為原發(fā)性的20~40倍。原發(fā)性心臟腫瘤大多為良性，其中又以心房粘液瘤居多數(shù)，多為中年人，大多數(shù)位于左心房。腫瘤呈息肉狀或絨毛狀，切面多呈膠凍狀，鏡下主要為散在的星芒狀細(xì)胞分布于大量粘液樣基質(zhì)中(圖7-39)。在兒童可發(fā)生橫紋肌瘤。心臟的惡性腫瘤，原發(fā)者罕見(jiàn)，多為轉(zhuǎn)移性腫瘤。
大多數(shù)心臟轉(zhuǎn)移腫瘤的原發(fā)灶位于胸腔或其鄰近部位，腫瘤首先轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，然后逆行侵犯心臟淋巴管。容易通過(guò)血源播散至心臟的惡性腫瘤為惡性黑色素瘤、腎癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、絨癌食管癌、兒童橫紋肌肉瘤以及縱隔腫瘤等。
易混概念
1.動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈硬化是個(gè)大概念，包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈中層鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化三種，而動(dòng)脈粥樣硬化只是發(fā)生在大、中動(dòng)脈的一種類型的動(dòng)脈硬化。
2.心肌病與心肌炎，前者特指原因不清的心肌原發(fā)性異常，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)張、肥厚及纖維化。后者是由于各種原因引起心肌的限局性或彌漫性炎癥性病變，包括細(xì)菌、病毒及變態(tài)反應(yīng)等所引起。
3.風(fēng)濕病與類風(fēng)濕病，前者是與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的全身性結(jié)締組織的變態(tài)反應(yīng)性疾病，常累及心臟、關(guān)節(jié)、皮膚和血管等，以形成風(fēng)濕結(jié)節(jié)為特征。后者是一種自身免疫性疾病，常侵犯關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)炎，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直等畸型。
4.動(dòng)脈瘤與血管瘤，前者指動(dòng)脈壁彈性減弱而膨出，或由于內(nèi)膜損傷而形成夾層，外觀呈瘤樣但非真性腫瘤。后者是由于血管異常增生形成的腫瘤。
5.風(fēng)濕性肉芽腫與結(jié)核性肉芽腫，前者是指風(fēng)濕病特異性的病變，主要由纖維素樣壞死、周圍的多數(shù)風(fēng)濕細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少許的中性粒白細(xì)胞構(gòu)成的梭性小結(jié)。其中風(fēng)濕細(xì)胞是巨噬細(xì)胞的變形為肉芽腫的主體細(xì)胞。后者是指由結(jié)核桿菌感染引起的結(jié)核病特異性的病變，中央有干酪樣壞死，周圍有上皮樣細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞所形成的肉芽腫性病變。其中上皮樣細(xì)胞和朗罕氏巨細(xì)胞為巨噬細(xì)胞的變形，為主體細(xì)胞。
The cardiovascularsystem is composed of heart, arterials, capillaries and veins. It is thestructure foundation for keeping blood circulation, material exchanges betweenblood and tissue and transmitting information of body fluid. The structurechanges of cardiovascular system will be responsible for the functional changesthat disturb whole and/or local blood circulation. The disorders ofcardiovascular system affect the human health and life and are a leading causeof death in the world. In this chapter, we will mainly discuss the commonestdiseases of heart and arterials, including ①degenerative vascular disorders including atherosclerosis,hypertension; ②ischemicheart disease including myocardial infarction, angina pectoris and sudden death;③myocarditisand cardiomyopathy；④diseases of the pericarditis；⑤rheumatic fever；⑥infective endocarditis；⑦disorder of cardiac valves including mitral stenosis, mitral regurgitation,aortic stenosis and aortic regurgitation.), and so on.
l Arteriosclerosis is an imprecise term meaning thickening and loss of elasticity ofthe arteries caused by any condition, and its commonest types areatherosclerosis (AS), mönckeberg’s medial calcification and arteriolosclerosis (arteriolarsclerosis). AS is a disease of large and medium- sized arteries thatresults in the progressive accumulation within the intima of smooth musclecells and lipids. The lesion of AS includes fatty streak, fibrous plaque and atheromatousplaque, and the complicated lesions are plaque rupture and hemorrhage inplaque, thrombosis, dystrophic calcification, ulceration, aneurysm formation,neovasculerization and thinning of the underlying tunica and media. The majorcomplications of AS include ischemic heart disease, myocardial infarction,stroke and gangrene of the extremities.
l Hypertension is a disease largely of the vasculature and as a systolic pressuregreater than 160 mmHg or a diastolic pressure greater than 90 mmHg, or both. Hypertensioncan be classified into two main types： (1) primary (essential) hypertension, in which subtypes are benignand malignant(accelerated) hypertension； (2) secondary hypertension. There are pathological changes of vasoconstriction,thickening of the media, hyaline degeneration and intimal fibrosis in benignhypertension and fibrinoid necrosis of the media with marked intimal fibrosisand extreme narrowing of the arteriole in malignant hypertension.
l Aneurysm is a abnormal localized, permanent dilatation of an artery causedby a congenital or acquired weakness in the media. Aneurysms are classified bylocation, configuration, and etiology. Types of aneurysm are true and falseaneurysms. There are fusiform, saccular, berry, dissecting aneurysm andarteriovenous aneurysm.
l Ischaemic heart disease(IHD) is caused by a reduction or cessation of theblood supply to the myocardium (myocardial ischaemia). IHD results in four mainsyndromes： ① stable angina； ② unstable angina； ③ myocardial infarction (MI)；④ sudden cardiac death. Anginapectoris(AP) is episodic chest pain caused by ischaemia of the myocardium. MIis patchy foci of necrosis of the myocardium as a result of severe ischaemia.Types of MI are regional and diffuse MI. The site of MI depends on which vesselis involved and the majority of infarcts affect the left ventricle and septalregion. Sudden cardiac death is the most important immediate consequenceof myocardial ischaemia and is usually due to ventricular fibrillation.
l Rheumatic fever (RF) is a multisystem disease and an acute, often recurrent,inflammatory disease principally of children that generally follows apharyngeal(but not skin) infection with group A beta-hemolytic streptococci. RFis a systemic disorder affecting: ①heart: pericarditis, myocarditis, and endocarditis; ②joint: polyarthritis; ③skin: subcutaneous nodules anderythema; ④arteries:arteritis. Aschoff bodies constitute foci of fibrinoid necrosissurrounded by lymphocytes, macrophages, an occasional plasma cell, and plump“activated” histiocytes called Anitschkow cells or Aschoff cells. Lesionsstimulate fibroblast proliferation and lead to scarring.
l Heart valve disease are characterized principally by valvular involvement anddisfunction. The functional disturbances engendered by valvular disease arestenosis and insufficiency. Stenosis is the failure of a valve to opencompletely, thereby impeding forward flow. Insufficiency or regurgitation, incontrast, results from failure of a valve to close completely, thereby allowingreversed flow. Both types may coexist in one valve but one type is usuallydominant.
l Infective endocarditis(IE) is characterized by colonization or invasion of the heart valves orthe mural endocardium by a microbiologic agent, leading to the formation ofbulky, friable vegetations laden with organisms. Traditional IE has beenclassified on clinical grounds into acute and subacute forms. Both rheumaticheart disease and infective endocarditis are common topics in examinations.
l Cardiomyopathy (myocardialdisease), defined as “heart muscle disease ofunknown cause,” generally referred to as primary or idiopathic cardiomyopathy.It is classified into dilated(congestive), hypertrophic and restrictivecardiomyopathy. Specific heart muscle disease, defined as “heart muscledisease of known cause or associated with disorders of other systems.” Theterms “cardiomyopathy” and “myocarditis” are frequently confused. Myocarditisrefers to inflammation of the myocardium and is a form of secondary cardiomyopathy,but is not synonymous with cardiomyopathy.
l Myocarditis is best defined as an inflammatory involvement of the heart musclecharacterized by a leukocytic infiltrate and resultant nonischemic necrosis ordegeneration of myocytes. Most cases of well-documented myocarditis are viralin origin. The most frequently implicated agents are Coxsackievirus A and B,ECHO, poliovirus, and influenza A and B viruses.
復(fù)習(xí)思考題：
1. 解釋名詞：動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈粥樣硬化癥，高血壓，心肌纖維化，心臟性猝死，風(fēng)濕病，心瓣膜病，瓣膜雙病變、聯(lián)合瓣膜病、心肌炎，心肌病。
2. 試述動(dòng)脈粥樣硬化的病因（危險(xiǎn)因素)和發(fā)病機(jī)制。
3. 簡(jiǎn)述動(dòng)脈粥樣硬化癥的基本病變。
4. 試述心肌梗死的好發(fā)部位、類型、病變特點(diǎn)和并發(fā)癥。
5. 簡(jiǎn)述高血壓病時(shí)（內(nèi)臟病變期)心、腦、腎和視網(wǎng)膜的主要病變特點(diǎn)。
6. 簡(jiǎn)述惡性高血壓病的病變特點(diǎn)。
7. 試述風(fēng)濕病的基本病變。
8. 簡(jiǎn)述亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病因及基本病理變化。
9. 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎與亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的肉眼形態(tài)特點(diǎn)有何不同？
10.列出常見(jiàn)的慢性心瓣膜病的類型。
11.試述二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全時(shí)，心腦及血液動(dòng)力學(xué)的變化特點(diǎn)。
12. 列出心肌病的類型。何謂擴(kuò)張性心肌��？其病變及對(duì)機(jī)體有和影響？
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附：臨床病理討論
CPC病例6
病史摘要：
王某，女，58歲，退休工人。半年前，因家庭不和，與兒子吵架時(shí)突然感覺(jué)心前區(qū)疼痛，同時(shí)感左上臂、左肩疼痛，伴氣急、肢體冷、面色蒼白，出冷汗，經(jīng)休息、治療后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時(shí)有發(fā)生。今上午上市場(chǎng)買肉菜上五層樓后，心前區(qū)劇痛，冷汗淋漓，以后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰等癥狀，聽(tīng)診兩肺濕性羅音。今晚吃晚飯送客后，忙于收拾家務(wù)時(shí)，突然昏倒，神志不清，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。
尸檢所見(jiàn)：
身高159cm，體重65kg，腹壁脂肪厚度為4.5cm。心重350g，左心室壁厚度1.6cm。左冠狀動(dòng)脈前降支和右冠狀動(dòng)脈管腔狹窄（Ⅱ～Ⅲ級(jí))。大腦左半球內(nèi)小動(dòng)脈粥樣硬化，小動(dòng)脈瘤形成。左側(cè)內(nèi)囊，見(jiàn)桃核大壞死灶（軟化灶)一個(gè)，并見(jiàn)多量出血。雙肺體積增大，切面可見(jiàn)暗紅色泡沫狀液體自切面流出。
討論題：
1．對(duì)本病例應(yīng)何診斷？
2．請(qǐng)按疾病發(fā)展過(guò)程、結(jié)合尸檢所見(jiàn)，解釋上述各種臨床表現(xiàn)。
3．患者死亡原因是什么？
(延邊大學(xué) 宋京郁)
(新疆醫(yī)科大學(xué) 買買提艾力)
