[體格檢查] (一)檢查前準(zhǔn)備 1．器械 聽(tīng)診器、軟尺、手套(或指套)、潤(rùn)滑劑、肛鏡、檢查臺(tái)或病床。 2．注意事項(xiàng) (1)檢查室要有合適的室溫及良好光源。 (2)被檢查者要排空膀胱。 (3)被檢查者宜取舒適仰臥姿勢(shì)，頭墊低枕，手臂置于身體兩旁或交叉于前胸(雙手抱頭易增加腹肌張力)。并屈破、屈膝以放松腹部肌肉。被檢查者從劍突上到恥骨聯(lián)合應(yīng)充分暴露腹部。 (4)檢查者站立于被檢查者的右側(cè)，視診腹部應(yīng)取斜射光源。 (5)檢查者應(yīng)修短指甲，雙手與聽(tīng)診器膜面應(yīng)保持暖和，因?yàn)闄z查者冰冷的雙手與聽(tīng)診器易引起被檢查者腹部肌肉收縮。 (6)若患者訴說(shuō)腹部疼痛，請(qǐng)他指出疼痛部位，檢查者應(yīng)先檢查腹部其他部位，最后再檢查疼痛部位。 (7)檢查時(shí)應(yīng)不斷觀察被檢查者表情，以隨時(shí)調(diào)整檢查方法。 (8)如被檢查者怕癢發(fā)笑，腹肌痙攣性收縮影響腹部觸診，此時(shí)可將被檢查者手置于檢查者手下慢慢移動(dòng)，再逐漸移開(kāi)被檢查者的手進(jìn)行觸診。 (9)對(duì)女病人作直腸、肛門(mén)檢查時(shí)，必須有女醫(yī)護(hù)人員或病人同性親屬陪同。 (二)檢查方法 腹部檢查前應(yīng)以視診、聽(tīng)診、叩診、觸診順序進(jìn)行，因?yàn)檫翟\與觸診均須向腹部施加壓力，此會(huì)刺激腸蠕動(dòng)，影響對(duì)腹部聽(tīng)診，故聽(tīng)診要先于觸診和叩診之前進(jìn)行。 [視診] 腹部視診應(yīng)按一定順序進(jìn)行，一般是自上而下，有時(shí)為查出腹部小的腸型、隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)或蠕動(dòng)波，檢查者可坐下或俯屈身體，使眼睛與被檢查者腹部在同一平面上，從側(cè)面呈切線(xiàn)方向觀察。 腹部視診內(nèi)容包括腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、臍部、胃腸型、蠕動(dòng)波，以及皮膚、腹紋、腹壁搏動(dòng)等。 (1)腹壁外形：健康成年人腹部對(duì)稱(chēng)，仰臥時(shí)，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低，稱(chēng)為腹部平坦，坐位時(shí)下腹部稍前凸，側(cè)腹壁處于肋線(xiàn)與髂脊連線(xiàn)平面；肥胖者及小兒腹部外形較圓，可高向出上述平面，稱(chēng)為腹部飽滿(mǎn)；老年和消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，稱(chēng)為腹部低平。腹部飽滿(mǎn)或低平并非均為異常，可能與年齡和性別有關(guān)。 視診腹部外形時(shí)要注意腹部有無(wú)明顯的隆起或凹陷，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)。 1)腹部隆起：平臥時(shí)腹壁明顯高于上述水平面，外觀呈凸起狀，稱(chēng)為腹部隆起 全腹隆起：生理性全腹隆起見(jiàn)于肥胖及腹壁皮下脂肪過(guò)多者，有時(shí)肥胖的老年人由于腹肌松弛，平臥時(shí)甚至可出現(xiàn)蛙狀腹外形，但腔壁肥厚，臍孔凹陷，借此與腹水征相鑒別。病理性全腹隆起見(jiàn)于以下幾種情況：①腹腔積液：又稱(chēng)腹水(ascites)，慢性進(jìn)行性或反復(fù)發(fā)作性大量腹水時(shí)，由于腹壁松弛，平臥時(shí)液體下沉于腹部?jī)蓚?cè)，致使腹部扁而寬，側(cè)腹部向外膨出，稱(chēng)為蛙腹，坐位時(shí)液體移動(dòng)而使下腹部膨出。常見(jiàn)于肝硬化失代償期、血吸蟲(chóng)肝纖維化伴門(mén)脈高壓征、全心衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征，亦可見(jiàn)于腹膜轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核性腹膜炎等。后者由于腹膜炎癥、腹肌緊張，腹部呈尖凸?fàn)钔庑�，稱(chēng)為尖腹。②腹內(nèi)積氣：大量氣體積聚在胃腸道內(nèi)或游離腹腔內(nèi)可引起全腹隆起，由于兩側(cè)腰部膨出不明顯，故腹部常呈球形，其外形不隨體位改變。見(jiàn)于低位腸梗阻、腸麻痹、人工氣腹或胃腸道穿孔，后者同時(shí)伴有腹膜炎。③腹內(nèi)巨大包塊：見(jiàn)于足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤等。 當(dāng)全腹隆起時(shí)，為觀察其程度和隨訪其變化，常需測(cè)量腹圍。先讓患者排尿后平臥，檢查者用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，測(cè)得的周長(zhǎng)即為腹圍(臍周腹圍)，也可以測(cè)量腹部最大周長(zhǎng)(最大腹圍)。通常以cm為單位，在同樣條件下進(jìn)行比較，觀察其變化。 局部隆起：生理性恥骨上局部隆起見(jiàn)于妊娠子宮及充盈膀胱等；病理性局部隆起見(jiàn)于腫大臟器，腹腔內(nèi)腫瘤或炎癥包塊，胃或腸曲脹氣等。根據(jù)腹部分區(qū)及各區(qū)的內(nèi)臟分布，腹部局部隆起可推測(cè)其來(lái)自哪個(gè)器官，如中上腹隆起常見(jiàn)于肝左葉腫大(肝癌、肝膿腫)、胃癌、胃擴(kuò)張、胰腺腫瘤或囊腫等。視診局部隆起時(shí)除注意其部位外，還要注意其形狀，是否隨呼吸移動(dòng)或隨體位而改變，以及有無(wú)搏動(dòng)等。 腹部局部隆起也可能是腹壁上腫塊，如脂肪瘤或結(jié)核膿腫等。應(yīng)注意和腹腔內(nèi)腫塊鑒別。此時(shí)囑患者仰臥抬頭抬肩，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明在腹壁上；反之不明顯或消失，說(shuō)明在腹腔內(nèi)。 白線(xiàn)疝、臍疝、切口疝、腹股溝疝也可表現(xiàn)為局部隆起，其特點(diǎn)是臥位或向上提氣使腹壓減低后隆起消失，反之咳嗽或屏氣使腹壓增加時(shí)隆起再度顯現(xiàn)。 2)腹部凹陷：仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平線(xiàn)稱(chēng)為腹部凹陷 全腹凹陷：見(jiàn)于消瘦和脫水者，嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱。肋弓、髂脊和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱(chēng)舟狀腹，見(jiàn)于惡液質(zhì)如慢性消耗性疾病晚期(結(jié)核病)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食等。膈麻痹患者吸氣時(shí)膈肌上抬．巨大隔疝由于腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，均可導(dǎo)致全腹凹陷。 局部凹陷：較少見(jiàn)，可見(jiàn)于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮，白線(xiàn)疝、切口疝于仰臥位可見(jiàn)局部凹陷。 (2)呼吸運(yùn)動(dòng)：健康男性或小兒在呼吸時(shí)腹壁上下起伏稱(chēng)為腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，而成年女性則以胸式呼吸運(yùn)動(dòng)為主，腹壁起伏不明顯。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱見(jiàn)于腹膜炎癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫塊或妊娠等。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失見(jiàn)于膽囊或胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。 (3)腹壁靜脈：正常人腹部靜脈一般看不見(jiàn)，但在較瘦或皮膚較薄的老年人可見(jiàn)細(xì)小靜脈網(wǎng)顯露。在腹水、腹腔內(nèi)腫塊或妊娠等腹壓增加情況下，可使腹壁靜脈暴露。 檢查時(shí)觀察患者有無(wú)腹壁靜脈曲張(或擴(kuò)張)及血流方向。正常時(shí)臍以上靜脈血流方向朝上．經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈進(jìn)入上腔靜脈；臍以下靜脈血流方向朝下，經(jīng)大隱靜脈流人下腔靜脈。檢查血流方向時(shí)，選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈，檢查者以右手示指和中指并攏壓在靜脈上，壓力恰可阻斷血流，然后示指緊壓不動(dòng)．中指沿靜脈向外滑動(dòng)2—3cm，擠出該段靜脈內(nèi)血液，移去中指，觀察靜脈是否迅速無(wú)盈，再以同樣方法放松示指，充盈快的一側(cè)血流方向即為該靜脈的血流方向。 門(mén)靜脈阻塞伴有門(mén)脈高壓及上、下腔靜脈阻塞時(shí)均可造成腹壁靜脈曲張。門(mén)脈高壓時(shí)腹壁靜脈以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)再通的臍靜脈進(jìn)入腹壁淺靜脈流向四方。下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張靜脈大多分布在腹壁兩側(cè)，臍以下的曲張腹壁靜脈血流向上。上腔靜脈阻塞時(shí)，曲張靜脈亦分布在腹壁兩側(cè)，上腹壁和胸壁的淺靜脈曲張，血流向下。 (4)腹壁皮膚 1)顏色：正常情況下腹壁皮膚顏色較暴露部位稍淡。 格雷特納征(Grey—Tumer sign)：為血液自腹膜后間隙滲到左側(cè)腹壁皮下形成的淤血斑，隨出血時(shí)間長(zhǎng)短而呈藍(lán)紅、藍(lán)紫或棕綠色，見(jiàn)于急性出血性胰腺炎。 卡倫征(Cullen sign)：臍周?chē)蛳赂共科つw呈藍(lán)紫色，為腹腔內(nèi)大出血征象，見(jiàn)于官外孕破裂或出血性胰腺炎。 色素沉著：腹股溝或系腰帶部位有褐色素沉著，見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退(艾迪生病)。在臍與恥骨之間的中線(xiàn)上有褐色素沉著見(jiàn)于妊娠婦女，至分娩后逐漸消退。腰部和腹部有不規(guī)則斑片狀色素沉著，見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。 2)腹紋：正常人無(wú)腹紋存在。肥胖、腹水、腹部腫瘤及皮下水腫等均可造成腹壁真皮層斷裂，而在下腹部和髂部形成銀白色條紋，稱(chēng)為白紋。妊娠期婦女，由于增大子宮使腹壁真皮層結(jié)締組織萎縮或斷裂，皮膚變薄，其下的毛細(xì)血管網(wǎng)使服紋呈粉紅色或淡藍(lán)色。 分娩后由于真皮層輕度瘢痕組織增生，毛細(xì)血管網(wǎng)不再顯現(xiàn)，腹紋又變成銀白色，稱(chēng)為妊娠紋。 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥(庫(kù)欣綜合征，cushing syndrome)：由于蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，皮膚彈力纖維斷裂，真皮萎縮變薄，皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，加之紅細(xì)胞增多，使腹紋呈紫紅色故稱(chēng)為紫 紋。常出現(xiàn)于下腹部、臀部，其次是股外側(cè)和肩背部。 3)瘢痕：腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡，檢查時(shí)要注意瘢痕的部位、顏色、長(zhǎng)度和性質(zhì)，有時(shí)對(duì)診斷或鑒別診斷很有幫肋。尤其是腹部手術(shù)瘢痕，可提示患者有過(guò)何種疾病的手術(shù)史。 4)臍部：正常人臍部位于劍突與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)的中點(diǎn)處，與腹壁相平或稍凹陷。肥胖者臍可深凹．臍部膨出稱(chēng)為臍疝，多見(jiàn)于嬰幼兒，成人則見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦或有大量腹水患者。臍孔分泌物呈水樣，有尿躁昧為臍導(dǎo)管未閉征象。臍孔分泌物呈漿液性或膿性有臭味多為炎癥所致，臍孔有膿液排出為化膿性炎癥或腹腔膿腫伴臍部瘺管形成。臍部小結(jié)，質(zhì)硬固定，多為消化道腫瘤如胃癌轉(zhuǎn)移到臍部所致。 5)胃腸型和蠕動(dòng)波：除腹壁菲薄或松弛的老年人和極度消瘦者外，正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波。胃腸道梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段由于氣體和液體積聚，在腹壁可見(jiàn)到胃或腸的輪廓稱(chēng)為胃型或腸型，同時(shí)伴有陣發(fā)性蠕動(dòng)加強(qiáng)，可以看到胃或腸的蠕動(dòng)波。胃蠕動(dòng)波自左肋緣下開(kāi)始緩慢向右推進(jìn)，到達(dá)梗阻部位消失，有時(shí)尚可看到由右向左的逆蠕動(dòng)波。小腸梗阻時(shí)的腸蠕動(dòng)波多見(jiàn)于臍部。嚴(yán)重梗阻時(shí)脹大的腸攀呈管狀隆起，橫排于腹中部，組成多層梯型腸型，腸蠕動(dòng)波運(yùn)行方向不一致，此起彼伏。結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻時(shí)，腸型寬大，多位于腹壁周邊。但發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)，蠕動(dòng)波及腸型均消失。 觀察胃腸型和蠕動(dòng)波時(shí)，宜從側(cè)面切線(xiàn)方向觀察，檢查者用手拍擊患者腹壁可激發(fā)其出現(xiàn)。 (6)搏動(dòng)：在正常人的上腹部�？煽吹街鲃�(dòng)脈搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤和肝血管瘤。 [聽(tīng)診] 腹部聽(tīng)診應(yīng)緊接在視診之后進(jìn)行，用聽(tīng)診器膜面置于腹壁上，通常聽(tīng)診部位有上腹部、臍部、右下腹及肝、脾區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容包括腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。腹部聽(tīng)診是評(píng)估腸運(yùn)動(dòng)、腹部疾病、腎動(dòng)脈狹窄和腹部大血管閉塞的一種有用檢查方法。然而在大多數(shù)情況下，腹部聽(tīng)診往往被忽略。 (3)腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱(chēng)為腸鳴音。由于腸鳴音通過(guò)腹部傳播廣泛，因此通常選擇右下腹一點(diǎn)進(jìn)行聽(tīng)診，頻繁移動(dòng)聽(tīng)診器會(huì)刺激腸蠕動(dòng)增加腸鳴音。聽(tīng)診時(shí)注意腸鳴音持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率和性質(zhì)，正常情況下腸鳴音每分鐘4—5次，為喀喇音或咕嚕音。 1)增強(qiáng)：腸鳴音每分鐘10次以上，若音調(diào)不特別高亢，稱(chēng)腸鳴音活躍，見(jiàn)于腹瀉、胃腸道大出血時(shí)。若腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮珰音或金屬音稱(chēng)腸鳴音亢進(jìn)。此因腸腔擴(kuò)張，其內(nèi)氣體和液體受到腸肌收縮的擠壓而造成碰擊聲，見(jiàn)于機(jī)械性湯梗阻。 2)減弱或消失：如持續(xù)聽(tīng)診3—5min才聽(tīng)到一次，稱(chēng)腸鳴音減弱，見(jiàn)于便秘、腹膜炎、低鉀血癥。腸梗阻持續(xù)未解除，腸平滑肌過(guò)度疲勞時(shí)，腸鳴音亦減弱。如聽(tīng)診3—5min仍未聽(tīng)到腸鳴音，即使用手指拍擊腹部仍無(wú)腸鳴音稱(chēng)腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻、腹部大手術(shù)后。 (2)血管雜音：將聽(tīng)診器鐘面置于腹部大血管經(jīng)過(guò)部位進(jìn)行聽(tīng)診，偶在正常人上腹部聽(tīng)到收縮期血管雜音。 1)動(dòng)脈性雜音：在中腹部臍上方聽(tīng)到收縮期血管雜音(有時(shí)可含有舒張期成分)常提示為腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄，前者可于該處觸及搏動(dòng)性包塊，后者則搏動(dòng)減弱，伴下肢血壓降低。左右上腹部或肋脊角處聽(tīng)到收縮期血管雜音強(qiáng)烈提示腎動(dòng)脈狹窄，患者同時(shí)伴有高血壓。如雜音在左、右下腹部，應(yīng)考慮為髂動(dòng)脈狹窄，左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，也可在包塊部位聽(tīng)到收縮期血管雜音。 2)靜脈性雜音：又稱(chēng)靜脈嗡鳴聲，為一種柔和的含有收縮期與舒張期成分的靜脈嗡嗡聲。位于上腹部和臍部，提示門(mén)靜脈與體靜脈間側(cè)支循環(huán)增加，常見(jiàn)于肝硬化患者。肝血管瘤患者可在肝上方聽(tīng)到靜脈嗡鳴聲。 (3)腹膜摩擦音：為一種類(lèi)似于兩塊皮屬相互摩擦?xí)r所發(fā)生的聲音，在肝癌、肝膿腫、肝周?chē)住⑵⒐Ｈ�、脾周�(chē)椎壤奂熬植扛鼓r(shí)，可在肝、脾上聽(tīng)到摩擦音．于深呼吸時(shí)增強(qiáng)。 (4)振水音：檢查時(shí)病人仰臥，檢查者將聽(tīng)診器膜面放在被檢查者上腹部．或用—耳湊近此處，然后用稍彎曲手指指腹連續(xù)而快速的沖擊其上腹部。如聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相搏擊而發(fā)出的“光啷、光啷”的聲音，稱(chēng)為振水音。檢查者也可用兩手置于被檢查者上腹部?jī)蓚?cè)左右搖晃，靜聽(tīng)有無(wú)振水音。 正常人如進(jìn)食較多量液體后也可出現(xiàn)振水音。但若空腹時(shí)或餐后6—8h以上仍有振水音，則表示胃內(nèi)有較多液體潞留。見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張和胃液分泌過(guò)多等。 (5)搔彈音：以叩診和聽(tīng)診法相結(jié)合測(cè)量肝下界和微量腹水。 1)肝下界測(cè)定：腹壁脂肪較厚或不能滿(mǎn)意配合肝臟觸診者．可用搔彈法協(xié)肋肝下界測(cè)定。被檢者取仰臥位，檢查者以左手將聽(tīng)診器膜面置于劍突下的肝左葉上，右手指沿右腹直肌外緣自臍水平向上輕彈或搔刮腹壁。由于肝臟是實(shí)質(zhì)器官，對(duì)音波傳導(dǎo)優(yōu)于充滿(mǎn)空氣的腸腔，故當(dāng)搔彈至肝表面時(shí)，聲音明顯增強(qiáng)而進(jìn)耳。此法也可以用于鑒別右上腹腫塊是否為腫大肝臟。 2)微量腹水測(cè)定：又稱(chēng)水池征�；颊呷≈庀ヅP位數(shù)分鐘，此時(shí)腹水聚積在腹內(nèi)最低處的臍部，如同形成一小水池。檢查者以左手將聽(tīng)診器膜面貼于此處腹壁，另一手快速輕彈一側(cè)腹壁，聽(tīng)其音響，同時(shí)將聽(tīng)診器逐漸向?qū)?cè)移動(dòng)，如聲音突然變響，此時(shí)聽(tīng)診器膜面所在處即為水池邊緣。此法可測(cè)知量約120ml的的腹水。 [叩診] 腹部叩診有助于評(píng)估腹腔內(nèi)器官，尤其是肝、脾的位置與大小，胃與膀胱的擴(kuò)大程度，胃腸道充氣情況，以及腹腔內(nèi)有無(wú)腫塊、積氣和積液。常用叩擊方法有直接叩診、間接叩診及拳擊叩診。但對(duì)有夾層腹主動(dòng)脈瘤、多囊腎及肝腎移植后患者應(yīng)避免叩診。 由于腹腔內(nèi)大部分區(qū)域?yàn)榉e聚空氣的腸腔，放叩診為鼓音(tympany)。只有肝、脾、充盈的膀胱、妊娠的子宮、積聚糞便的腸道以及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音(dullness)。病理情況下腹部鼓音、濁音范圍可增大或縮小，如肝、脾腫大、腹腔內(nèi)腫瘤和大量腹水時(shí)，鼓音范圍縮��；而胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時(shí)，則鼓音明顯，范圍擴(kuò)大，甚至在濁音界內(nèi)出現(xiàn)鼓音。 (1)定位叩診 1)肝臟 肝上界：患者取平臥位，并作平靜呼吸。采用間接叩診法沿右鎖骨中線(xiàn)自第2肋間隙由肺區(qū)向下叩診，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界，又稱(chēng)肝相對(duì)濁音界。再向下輕叩1～2助間，濁音變?yōu)閷?shí)音，稱(chēng)肝絕對(duì)濁音界(即右肺下界)。 肝下界：自右下腹臍部下方沿右鎖骨中線(xiàn)向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，在該處以筆做一記號(hào)，即為肝下界。亦可用搔彈法確定肝下界(參見(jiàn)“聽(tīng)診”節(jié))，但因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診法確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣高l～2cm .但若肝緣明顯增厚，則兩項(xiàng)結(jié)果比較接近。 健康勻稱(chēng)體型者，肝上界在右鎖骨中線(xiàn)上第5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的垂直距離為肝上下徑，為9—11cm。矮胖型者及妊娠婦女的肝上、下界均可上移一個(gè)肋間；而瘦長(zhǎng)體型者及深吸氣時(shí)，則可下移—個(gè)肋間。 肝濁音界增大見(jiàn)于肝癌、肝炎、肝膿腫、肝淤血、脂肪肝和多囊肝等；肝濁音界縮小見(jiàn)于肝硬化、急性和亞急性肝壞死及胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者見(jiàn)于急性胃腸穿孔、人工氣腹、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張、右肺切除及氣腹鼓腸等。肝濁音界下移見(jiàn)于肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。 此外右側(cè)胸腔積液、右肺底積液、右下肺實(shí)變、右膈下膿腫等均可使肝濁音界擴(kuò)大，但肝臟本身并無(wú)增大，應(yīng)注意鑒別。 2)脾臟：叩診不能證實(shí)脾臟腫大，但可提示有無(wú)脾腫大。特別是脾臟腫大但尚未達(dá)到肋緣以下時(shí)或脾臟觸診不滿(mǎn)意時(shí)，可用叩診作補(bǔ)充檢查。脾濁音叩診宜采用間接輕叩法，從患者左腋前線(xiàn)朝左腋后線(xiàn)方向依次叩診第9～11肋間。正常時(shí)在左腋中線(xiàn)第9—11肋間可叩出一小橢圓形脾濁音區(qū)，其長(zhǎng)度約12cm，寬4—7cm，前方不超過(guò)左腋前線(xiàn)。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于各種原因引起的脾腫大；脾濁音區(qū)縮小或消失，見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、腸脹氣等。脹滿(mǎn)食物的胃和充滿(mǎn)糞便的結(jié)腸可使脾濁音區(qū)擴(kuò)大，不要誤以為脾腫大。 3)胃泡鼓音區(qū)：胃泡鼓音區(qū)亦稱(chēng)特勞伯區(qū)，位于左前胸下部肋緣以上。其上界為膈及肺下緣，下界為肋緣，左界為脾臟，右界為肝左緣。由于胃泡內(nèi)含氣，故叩診為鼓音。檢查時(shí)患者取平臥位，檢查者在左鎖骨中線(xiàn)上第4肋間隙向下作間接叩診，從心臟濁音叩至鼓音，即為此區(qū)上界；再作水平方向叩診，左側(cè)濁音即為脾臟邊緣，右側(cè)濁音即為肝左緣。正常時(shí)，胃池鼓音區(qū)大小受胃泡內(nèi)含氣量多少及周?chē)鞴俳M織病變的影響，此區(qū)明顯縮小或消失見(jiàn)于脾腫大、左葉肝腫大、左側(cè)胸腔積掖、心包積液及飽餐后。而急性胃擴(kuò)張及幽門(mén)梗阻時(shí)，則明顯擴(kuò)大。 (2)腹水評(píng)估 1)移動(dòng)性濁音：檢查時(shí)讓患者取仰臥位，當(dāng)腹腔內(nèi)有較多液體潴留時(shí)，由于重力關(guān)系，腹水向腹腔兩側(cè)較低處沉降，叩診時(shí)呈鼓音；而充滿(mǎn)氣體的腸攀在液面上浮起于腹中部，叩診呈鼓音。檢查者用間接叩診法，由腹部中央鼓音區(qū)向四周幾個(gè)方向叩診，在鼓音與濁音交界處作出標(biāo)記；然后讓患者向左側(cè)臥位，再次叩診則左側(cè)腹部呈大范圍濁音區(qū)，而在上面右側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音；再讓患者右側(cè)臥，此時(shí)左側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，而濁音移至在下面的右側(cè)腹部。 這種因體位改變而出現(xiàn)濁音區(qū)移動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)移動(dòng)性濁音(shift dullness)，這是發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無(wú)液體的重要檢查方法。當(dāng)腹水量在1000ml 以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。 2)水池征象：用以測(cè)量微量腹水，參見(jiàn)本章“聽(tīng)診”一節(jié)。 3)液波震額：又稱(chēng)液體波動(dòng)。檢查時(shí)患者平臥．讓病人或助手將手掌尺側(cè)壓于臍部腹中線(xiàn)上，可阻止腹壁脂肪對(duì)震動(dòng)波的傳導(dǎo)。檢查者以一手掌面緊貼患者一側(cè)腹壁，另一手4指并攏屈曲，用指端直接叩擊對(duì)側(cè)腹壁。如有大量腹水存在，貼于腹壁手掌有被液體被動(dòng)的沖擊感(圖4—9—11)。此法不夠敏感，需有3000—4000ml液體才能查出。 發(fā)現(xiàn)腹水時(shí)需與以下情況作鑒別： 腸梗阻時(shí)腸管內(nèi)有大量液體潴留，可隨患者體位改變，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音,常伴有腸梗阻的其他征象。 巨大卵巢囊腫、子宮肌瘤亦可出現(xiàn)大面積濁音，下列幾點(diǎn)可鑒別：①卵巢囊腫無(wú)蛙狀腹，無(wú)臍疝，無(wú)腹壁靜脈曲張。②仰臥時(shí)卵巢囊腫的濁音區(qū)在下腹部與中腹部，而鼓音在兩側(cè)腹部。③卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性。④尺壓試驗(yàn)：患者仰臥，用一硬尺置于腹壁上。檢查者兩手將尺下壓，如為卵巢囊腫則腹主動(dòng)脈搏動(dòng)可經(jīng)囊腫傳到硬尺，使尺發(fā)生節(jié)律性跳動(dòng)；如為腹水，則硬尺無(wú)此種跳動(dòng)。 (3)拳叩診：拳叩并非借叩診音評(píng)估腹內(nèi)器官，而是叩擊器官所在部位的皮膚，震動(dòng)通過(guò)皮下組織傳導(dǎo)到器官，當(dāng)器官有病變時(shí)病人感到疼痛、不適。 肝區(qū)叩擊痛：檢查者左手掌平貼在被檢查者肝濁音區(qū)皮膚上，右手握拳，以其尺側(cè)叩擊左手背，正常人無(wú)叩擊痛，如有叩擊痛見(jiàn)于肝炎、肝膿腫、肝淤血及膽囊炎等。 觸診是腹部檢查的最重要方法，對(duì)腹壁、腹膜和腹腔內(nèi)臟器的病理情況的認(rèn)知和疾病的診斷有重要作用。為達(dá)到滿(mǎn)意的腹部觸診，被檢查者的腹肌充分放松至關(guān)重要。 ①通常讓病人取仰臥位，頭勢(shì)低枕，兩手自然垂放于軀干兩側(cè)或交叉于胸前，兩腿自然屈曲，做平靜的腹式呼吸以使腹肌放松。 ②檢查者立于被檢查者右側(cè)，面朝被檢查者，檢查時(shí)前臂與腹部表面保持在同—水平面。手要溫暖，指甲要剪短，動(dòng)作要輕柔。 ③一般從左下腹部開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较驒z查．自下而上、先左后右．逐漸移向病痛區(qū)域。 ④邊檢查邊觀察被檢查者的反應(yīng)與面部表情，對(duì)精神緊張或檢查時(shí)有痛苦者，要關(guān)心同情，做好解釋和安慰工作。必要時(shí)邊觸診邊與被檢查者交談，以分散其注意力而減少腹肌緊張，消除緊張情緒，順利完成檢查。 觸診： (1)淺部觸診檢查：檢查者手與前臂保持在同一水平面，掌面平貼于被檢查者腹部皮膚表面，手指并攏微曲，以指端將腹部壓陷約lcm，隨即手指剛好離開(kāi)皮膚向前滑動(dòng)，依次檢查4個(gè)象限，以識(shí)別全腹壁的緊張度、抵抗力、淺表壓痛、腫塊、皮下氣腫、搏動(dòng)和腹壁上的腫物(如脂肪瘤、皮下結(jié)節(jié)等)。 1)腹壁緊張度：正常人腹壁有—定張力，緊張度適中，觸之柔軟、較易壓陷，稱(chēng)腹壁柔軟。有些人尤其是兒童因怕癢，在觸模時(shí)發(fā)笑而致腹肌痙攣稱(chēng)自主性肌衛(wèi)。如讓被檢查者張口呼吸，尤其在呼氣相或轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。 腹壁緊張度增加：①腹腔內(nèi)容物增加，如腸脹氣、人工氣腹、巨大腫瘤及大量腹水等。病人有腹脹感，觸診時(shí)腹部張力增大，但無(wú)肌痙攣，亦無(wú)壓痛，稱(chēng)為腹部飽滿(mǎn)或腹部膨隆。②急性胃腸、膽囊穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因腹膜受到炎性刺激而引起腹肌痙攣。病人有劇烈腹痛，觸診時(shí)腹壁明顯緊張，其至強(qiáng)直，硬如木板，稱(chēng)板狀腹．為不自主性肌痙攣，呈持續(xù)性不為任何誘導(dǎo)措施而減輕。③結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎(癌癥轉(zhuǎn)移至腹膜)，由于腹膜受到慢性刺激，使腹膜增厚，并和腸管、腸系膜粘連。病人有慢性腹痛、腹脹。觸診時(shí)腹壁柔韌而且抵抗力，不易壓陷，有輕到中度壓痛，稱(chēng)揉面感或柔韌感。 局部腹壁緊張常因腹內(nèi)臟器炎癥累及腹膜，如急性膽囊炎可致右上腹肌緊張，急性胰腺炎可致上腹部或左上腹肌緊張，急性闌尾炎可致右下腹肌緊張等。值得注意的是在年老體弱，腹肌發(fā)育不良，大量腹水及過(guò)度肥胖患者，雖有腹膜炎癥，但腹壁緊張度可不明顯，往往造成漏診。盆腔臟器炎癥也不引起明顯腹壁緊張。 腹壁緊張度減低：表現(xiàn)為觸診時(shí)腹壁松弛無(wú)力，失去彈性，全腹壁緊張度降低，見(jiàn)于慢性消耗性疾病、經(jīng)產(chǎn)婦、年老體弱，以及放大量腹水后與嚴(yán)重脫水患者。脊髓損傷所致腹肌癱 2)皮下氣腫：如胃腸穿孔、肋骨骨折所致肺損傷、腹部外傷、腹部手術(shù)等可使空氣進(jìn)入腹部皮下組織。氣性壞疽時(shí)由于組織中厭氧菌制造的氣泡．亦可進(jìn)人皮下組織，引起皮下氣腫，觸診時(shí)有皮下捻發(fā)音，但無(wú)觸痛。 3)腫塊：淺部觸診法如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊可以來(lái)自腹壁，亦可來(lái)自腹腔內(nèi)。下列檢查有助鑒別：囑患者仰臥，下肢伸直，并抬頭舉肩，使腹壁肌肉收縮。此時(shí)檢查看如仍能觸及腫塊．提示來(lái)自腹壁內(nèi)；如摸不到腫塊，則提示來(lái)自腹腔內(nèi)。 (2)深部觸診檢查：包括腹部深部滑動(dòng)觸診、雙手觸診、深壓觸診及浮沉(沖擊)觸診法。 深部觸診法主要用以檢查腹腔內(nèi)器官腫塊、壓痛和搏動(dòng)。檢查時(shí)手指井?dāng)n，以手指掌面深壓腹部，指腹固定在腹部皮膚上，帶動(dòng)皮膚前后滑動(dòng)4—5cm，使腹壁在腹腔內(nèi)器官上前后移動(dòng)。當(dāng)被檢查者腹壁較厚或檢查者力氣較小時(shí)，可用左手4指置于右手背上，兩手同時(shí)用力以增加觸診壓力，并用右于感覺(jué)受撿器官或腫塊的位置、大小、形狀、質(zhì)地、表面是否光滑、邊緣是否整齊、有無(wú)壓痛與搏動(dòng)性，以及是否隨呼吸或檢查者的手而移動(dòng)。 深部觸診檢查內(nèi)容有： 1)壓痛與反跳痛：正常腹部在淺觸診時(shí)一般不引起疼痛，重按時(shí)可有一種不適感。若由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱(chēng)為壓痛。引起壓痛原因可以是腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)器官病變，也可以是胸腔及盆腔臟器病變引起。如有壓痛，將壓痛區(qū)的腹壁抓起，或讓病人仰臥將腿伸直作屈頸抬肩動(dòng)作。若此時(shí)疼痛依舊或疼痛加劇，表示病變來(lái)自腹壁；若病變來(lái)自腹腔內(nèi)，此時(shí)因腹肌收縮將病變與觸診手分開(kāi)，壓痛明顯減輕或消失。 當(dāng)檢查者觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用2—3個(gè)手指在原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后將手指迅速抬起。如此時(shí)被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加劇，并有痛苦表情或呻吟，稱(chēng)為反跳痛。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及征象，當(dāng)手突然拾起時(shí)，發(fā)炎的腹膜受到牽拉引起疼痛，多見(jiàn)于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜，也見(jiàn)于原發(fā)性腹膜炎。此時(shí)囑被檢查者咳嗽或檢查者輕叩腹部均可引起腹痛。若腹腔內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜，可僅有壓痛，而無(wú)反跳痛。 腹部壓痛部位常為病變之所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、淤血、臟器破裂扭轉(zhuǎn)等引起。腹部常見(jiàn)疾病壓痛點(diǎn)位置見(jiàn)圖4—9—13。 一些位置較固定的壓痛點(diǎn)常反映特定的疾病。如：①膽囊點(diǎn)位于右鎖骨中線(xiàn)與肋緣交界處，此處壓痛提示為膽囊炎癥。②闌尾麥克伯尼點(diǎn)位于臍與右髂前上棘連線(xiàn)中、外1／3交界處，此處壓痛提示為闌尾病變。③季助點(diǎn)位于第10肋骨前端，相當(dāng)于腎盂位置，此處壓痛提示腎臟病變。④上輸尿管點(diǎn)在臍水平線(xiàn)上的腹直肌外緣。⑤中輸尿管點(diǎn)在髂前上棘水平的腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第2狹窄處。上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛，提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥(圖4—9—14)。⑥肋脊點(diǎn)位于背部第12肋骨與脊柱的夾角(肋脊角)的頂點(diǎn)。⑦肋腰點(diǎn)位于第12肋骨與腰肌外緣的夾角(肋腰角)的頂點(diǎn)(圖4—9—15)。肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟一些炎癥性疾患如腎盂腎炎、腎膿腫、腎周?chē)缀?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2009/20090113022146_76453.shtml" target="_blank">腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位。如炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無(wú)壓痛而僅有叩擊痛。 此外，胸部疾病如大葉性肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可在上腹部或肋緣下部出現(xiàn)壓痛，但無(wú)腹肌緊張與反跳痛，且常有胸部體征。盆腔疾病如子宮和附件病變可在下腹部出現(xiàn)壓痛，也可出現(xiàn)腹肌緊張相反跳痛，盆腔檢查可引起疼痛。 2)肝臟：肝臟觸診主要用于了解肝臟下緣的位置，肝臟的質(zhì)地，肝臟表面有無(wú)觸痛和搏動(dòng)等。被檢查者取仰臥位，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做較深的腹式呼吸動(dòng)作，以使肝臟上下移動(dòng)。檢查者立于被檢查者右側(cè)，用單手或雙手觸診。 單手觸診法：檢查者將手平放在右側(cè)腹壁鎖骨中線(xiàn)腹直肌外緣肝濁音界下方，右手中間3指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，使示指與中指指端指向肋緣，也可使示指指端橈側(cè)對(duì)著肋緣，囑被檢查者作緩慢而自然的腹部深呼吸動(dòng)作。當(dāng)深呼氣時(shí)，指端輕輕壓向深部；當(dāng)深吸氣時(shí)，指端向前上迎觸下移的肝臟下緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指自下而上逐漸向肋緣移動(dòng)，用指端仔細(xì)感覺(jué)肝緣。如果觸到肝緣，減輕觸診手壓力，肝臟可隨深吸氣在指端下滑過(guò)，注意肝臟前表面。再以同樣方法于前正中線(xiàn)上觸診肝臟左葉，并分別在右鎖骨中線(xiàn)及前正中線(xiàn)上測(cè)量肝緣與右肋緣及與劍突根部距離，以cm表示。 雙手觸診法：檢查者置左手4指于病人右下背部，相當(dāng)于第11、12肋骨及其稍下的軟組織，大拇指張開(kāi)，置于季肋部。右手位置同于單手觸診法。觸診時(shí)左手向上托起，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸在吸氣時(shí)擴(kuò)張，以增加肝的下移幅度。如此隨吸氣而下移的肝右葉下緣就更易碰到右手指端，可提高觸診效果(圖4—9—16)。 釣指觸診法：適用于肥胖病人，讓被檢查者仰臥，檢查者站在被檢查者的右肩旁，面向其足部。將右手拿或雙手掌并列搭在右前胸下部，第2～5指彎成鉤狀．置于肝下緣濁音界以下，指腹對(duì)著右季肋緣。囑被檢查者做深吸氣動(dòng)作，檢查者隨吸氣進(jìn)一步屈曲指間關(guān)節(jié)。向下施加壓力，迎觸下移的肝臟下緣。 觸診肝臟注意事項(xiàng)：①部分被檢查者為胸式呼吸，應(yīng)訓(xùn)練他們用腹式呼吸，這樣在吸氣時(shí)肝臟、脾臟及腎臟才能下移，有利觸診。②觸診手的動(dòng)作要與被檢查者呼吸運(yùn)動(dòng)相配合，呼氣時(shí)手指下壓，吸氣時(shí)手指上抬，速度一定要落后于腹壁的抬起，這樣才能觸到肝緣。③開(kāi)始觸診時(shí)，手在腹壁上的位置不能太高，應(yīng)在肝濁音界以下開(kāi)始，或在右下腹部開(kāi)始觸診，前正中線(xiàn)從臍部向上觸診。有時(shí)固肝臟腫大，開(kāi)始觸診時(shí)右手放在肝上面，而不能觸到肝緣。④檢查者右手在腹壁上不宜壓得過(guò)深，否則可致肋緣下腹壁繃得過(guò)緊，限制了肝臟隨吸氣而下移。⑤若在腹部某處觸到肝臟下緣后，應(yīng)自該處起向兩側(cè)延續(xù)觸摸，以了解全部肝下緣位置、質(zhì)地和形態(tài)，并以圖表示。⑥如遇腹水患者，深部觸診法仍不能觸及肝臟時(shí)，可采用浮沉觸診法。⑦不要將腹腔內(nèi)其他臟器誤認(rèn)為肝下緣，如橫結(jié)腸、腫大膽囊、右腎下極，甚至是右腹直肌上段的腱劃。 觸診肝臟時(shí)應(yīng)描述其大小、質(zhì)地、邊緣、形態(tài)、壓痛及搏動(dòng)等。 大�。赫３赡耆烁闻K在肋緣下一般不能觸及；但在體型瘦、腹壁松弛的人，于深吸氣時(shí)，可在右鎖骨中線(xiàn)的肋緣下觸及肝下緣，但在1cm以?xún)?nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以?xún)?nèi)；但在無(wú)力型者,劍突根部下可達(dá)5cm，其質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛。如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑垂直距離正常，則為肝下移，見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂及體型消瘦者。如肝上界正�；蛏�，則提示肝腫大。肝臟腫大可分為彌漫性和局限性。彌漫性肝腫大見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病、巴德—基亞里綜合征(Budd—Chiari syndrome)等。局限性肝腫大�？煽吹胶陀|到局部隆起，見(jiàn)于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。如肋下未能觸及肝臟或叩診時(shí)肝下界上移而上界降低，為肝臟縮小，見(jiàn)于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。 質(zhì)地：一般將肝臟質(zhì)地分為3級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常人肝臟質(zhì)地柔軟，如觸及口唇；急性肝炎和脂肪肝時(shí)，肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎質(zhì)韌，如觸及鼻尖。肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸及前額。肝膿腫或肝囊腫有液體時(shí)，呈囊性感；大而淺表者可能觸及波動(dòng)感。 邊緣及表面形態(tài)：正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且厚薄一致。肝淤血或脂肪肝的肝表面光滑，邊緣圓鈍。肝硬化時(shí)肝表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣較薄且不整齊。肝癌、多囊肝的肝表面呈大小不均的大結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄不一。肝表面呈大塊狀隆起常見(jiàn)于巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲(chóng)病。 壓痛：正常肝臟通常無(wú)壓痛，輕度彌漫性壓痛見(jiàn)于肝炎、肝淤血等；局部劇烈壓痛(常在右側(cè)肋間隙處)見(jiàn)于較淺表的肝膿腫。肝區(qū)叩擊痛見(jiàn)于深部肝膿腫。 搏動(dòng)：正常肝臟無(wú)搏動(dòng)。當(dāng)肝腫大且觸到肝臟搏動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意鑒別是擴(kuò)張性搏動(dòng)還是傳導(dǎo)性搏動(dòng)。檢查方法是讓被檢查者仰臥，檢查者將左手掌貼放在腫大肝臟右側(cè)表面，右手掌貼放在肝臟的左側(cè)表面。讓被檢查者屏住呼吸，如看到或感到左手被推向右側(cè)，右手被推向左側(cè)，則為擴(kuò)張性搏動(dòng)。如僅見(jiàn)右手被推向前，則為傳導(dǎo)型搏動(dòng)。前者見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全，此時(shí)由于右心室的收縮，搏動(dòng)通過(guò)右心房、下腔靜脈逆?zhèn)鞯接傺哪[大肝臟，使其搏動(dòng)向四周擴(kuò)散；后者由于腫大肝臟壓到腹主動(dòng)脈上，搏動(dòng)是由腹主動(dòng)脈傳導(dǎo)而來(lái)。 當(dāng)右心功能不全引起肝臟淤血腫大時(shí)，檢查者用手壓迫患者肝臟。由于靜脈回流增加，可見(jiàn)到頸靜脈怒張更加明顯，稱(chēng)為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。這一體征有利于鑒別右心衰竭和其他原因引起的肝腫大。 肝區(qū)摩擦感：檢查者將右手掌面輕貼于患者肝區(qū)，讓其作腹式呼吸動(dòng)作。正常時(shí)掌下無(wú)摩擦感。肝周?chē)讜r(shí)，肝表面和鄰近腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙。當(dāng)深呼吸時(shí)，兩者互相摩擦所產(chǎn)生的振動(dòng)，稱(chēng)為肝區(qū)摩擦感。用聽(tīng)診器聽(tīng)到者稱(chēng)為肝區(qū)摩擦音。 肝震顫：檢查時(shí)需用浮沉觸診法。當(dāng)手指下壓時(shí)，如感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱(chēng)為肝震顫，可見(jiàn)于肝包蟲(chóng)病。由于包囊中很多子囊的浮動(dòng)，撞擊囊壁而形成震顫。此征觸診肝臟時(shí)，上述各項(xiàng)必須仔細(xì)檢查，詳加描述，綜合判斷其臨床意義。常見(jiàn)肝臟疾患觸診時(shí)異常發(fā)現(xiàn)見(jiàn)表4—9—l。 3)膽囊：可用單手滑動(dòng)觸診法或鉤指觸診法進(jìn)行。正常膽囊隱于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)不能觸及。膽囊腫大時(shí)，在腹直肌外側(cè)線(xiàn)與右肋弓(第9肋軟骨前端)交角處，可觸挨到一梨形或卵圓形、張力較高的包塊，隨呼吸上下移動(dòng)。質(zhì)地及有無(wú)壓痛視病變性質(zhì)而定。如腫大膽囊呈囊性感，并有明顯壓痛見(jiàn)于急性膽囊炎。若腫大膽囊有囊性感，但無(wú)壓痛，見(jiàn)于壺腹周?chē)�。膽囊腫大，有實(shí)性感，可伴輕度壓痛，見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。急性膽囊炎早期，膽囊可能尚未腫大或未腫大到肋緣以下，上述觸診法不能觸摸到膽囊，此時(shí)可探測(cè)膽囊觸痛。方法是患者平臥位，檢查者左手的2—5指伸直，拇指外展，平放在患者右肋處，以拇指指腹鉤壓于右腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))(圖4—9—17)，其余4指平放在右下胸壁。然后囑病人緩慢深吸氣，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，碰到用力按壓的大拇指，患者會(huì)因急劇增加的疼痛而致吸氣突然中止，此為墨菲征(Muphy sign)陽(yáng)性，此征對(duì)隱于季肋緣內(nèi)的早期膽囊炎具有診斷價(jià)值。膽總管結(jié)石引起膽道阻塞時(shí)，可發(fā)生明顯黃疽，但膽囊常不腫大。這是因?yàn)槟懩叶嘤忻黠@炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周?chē)M織粘連而失去移動(dòng)性。胰頭癌患者由于腫瘤壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大但無(wú)壓痛，稱(chēng)為庫(kù)瓦西耶征(courvoisier sign)陽(yáng)性。 4)脾臟：脾臟深藏在左季肋區(qū)，相當(dāng)于第9—11肋的深面，不露出肋弓緣，故正常情況下脾不能觸及。在慢性阻塞性肺病，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)氣胸及內(nèi)臟下垂時(shí)由于膈下降，可使脾臟向下移位，在深吸氣時(shí)可在左肋緣下觸及脾尖。除此以外，凡能觸到脾臟者均提示脾腫大。一般而言，脾臟要增大至正常大小l倍以上，才可能被觸到。 脾臟觸診方法有以下幾種：①單手觸診法：基本方法同肝臟觸診，適用于脾臟慢性腫大而位置又較淺表時(shí)。⑦雙手觸診法：患者仰臥，兩腿稍屈曲，檢查者站在患者右側(cè)，左手繞過(guò)被檢查者前下胸部，手掌置于其后背第7～10肋處，手指并攏，用力將脾從后向前托起，右手平放在左肋緣下，手指與肋弓大致成垂直方向，以手指彎曲力量下壓腹壁，兩手配合，隨病人呼吸運(yùn)動(dòng)，右手由下向上接近左助弓。如脾臟腫大，當(dāng)病人深吸氣時(shí)，右手指可觸到脾臟邊緣。在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可囑患者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲、此可使脾臟受重力影響向下、向前移動(dòng)而較接近腹壁。此時(shí)用雙手觸診則容易觸到。此法適用于腫大脾臟位置較深或輕度牌腫大患者。③鉤指觸診法：被檢查者取仰臥位或右側(cè)臥位(屈曲髖、膝關(guān)節(jié))，檢查者立于其左肩部向其足部，右手掌搭在其左前下胸部第2—5指屈曲成鉤狀，指端鉤壓在左腋前線(xiàn)脾緣下方，指腹對(duì)著左季肋緣。囑被檢查者作緩慢而自然的腹式深呼吸．當(dāng)深吸氣時(shí)，檢查者進(jìn)一步屈曲右手指間關(guān)節(jié)，以迎觸下移的脾緣。沖擊觸診法：檢查者以3個(gè)并攏手指，與腹壁成70--900角，置于左肋緣下作數(shù)次急速而有力的沖擊觸診。此時(shí)在指端有脾臟浮沉的感覺(jué)，此法適用于有大量腹水時(shí)的脾臟檢查。 脾腫大的觸診內(nèi)容及測(cè)量方法：如觸及脾臟應(yīng)測(cè)量其大小，并描寫(xiě)其質(zhì)地、表面情況、形態(tài)、有無(wú)壓痛及摩擦感。為確切表達(dá)脾臟大小，臨床上常用1、2、3線(xiàn)表示法。左鎖骨中線(xiàn)上測(cè)量左肋弓緣至脾臟下緣的距離為1線(xiàn)．又稱(chēng)甲乙線(xiàn)(以cm表示，下同)。當(dāng)脾臟輕度腫大時(shí)僅用此線(xiàn)，如明顯腫大則應(yīng)加測(cè)2—3線(xiàn)。左鎖骨中線(xiàn)與左肋弓交點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間距離為2線(xiàn)，又稱(chēng)甲丙線(xiàn)。脾右緣與前正中線(xiàn)的距離為3線(xiàn)，又稱(chēng)丁戊線(xiàn)。（圖4--9--19)如脾高度腫大超過(guò)前正中線(xiàn)，3線(xiàn)距離以“+”表示，若脾右緣未超過(guò)前正中線(xiàn)，3線(xiàn)以“-”表示。在臨床實(shí)用中，常將脾腫大分為輕、中、高3度。深吸氣時(shí)脾緣不超過(guò)肋下3cm為輕度腫大，超過(guò)3cm至臍水平線(xiàn)以上為中度腫大，超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)則為高度腫大，醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)bhskgw.cn又稱(chēng)巨脾。 脾腫大表面不光滑有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于脾源性腫瘤；脾表面有囊性感見(jiàn)于脾囊腫；脾壓痛見(jiàn)于脾膿腫、脾梗塞及脾周?chē)�，后者由于脾包膜有纖維素性滲出．并累及壁層腹膜，脾觸診時(shí)常有摩擦感，聽(tīng)診時(shí)有脾區(qū)摩擦音。 脾腫大臨床意義：①感染性脾腫大：包括細(xì)菌感染，如傷寒、副傷寒、SBE、脾膿腫等；病毒性感染如病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥；寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病、黑熱病、包蟲(chóng)病、弓形體病等。②淤血性脾腫大：如肝硬化、慢性右心衰竭、心包炎、Budd—chia；綜合征等。③血液病脾腫大：急性和慢性白血病、慢性溶血性貧血、骨髓纖維化、淋巴瘤及真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥等。④風(fēng)濕病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細(xì)菌及病毒性感染引起的脾腫大多為輕度，而慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化、晚期血吸蟲(chóng)病常引起巨脾。 觸診脾臟注意事項(xiàng)：①檢查者右手不要在腹部太高地方開(kāi)始觸診，可能會(huì)因摸不到脾臟下緣而末發(fā)現(xiàn)腫大的脾臟。②腫大脾臟邊緣明顯，右緣中部常有切跡，且隨呼吸上下移動(dòng)。脾腫大部位叩診濁音與左下胸脾濁音相連，借此可與胰尾部腫瘤、結(jié)腸脾曲腫物、腫大的肝左葉及增大的左腎相鑒別。左腎位置深，邊緣圓鈍，即使高度腫大也不會(huì)越過(guò)正中線(xiàn)。腫大的肝左葉與肝右葉相連。 5)胰腺：胰腺為長(zhǎng)棱柱狀，橫于上腹部相當(dāng)于第l、2腰椎處(臍上5—10cm)，胰頭位于第2腰椎右側(cè)，胰體在第1腰椎平面，胰尾在第1腰椎左側(cè)。由于胰腺屬于腹膜后臟器，位置較深，質(zhì)地柔軟，故不能觸及。 急性胰腺炎時(shí)用深觸診法可在上腹中部或左上腹觸及橫行帶狀壓痛區(qū)和腹肌緊張。如同時(shí)有左腰部皮下淤血而發(fā)藍(lán)(格雷—特納征)，則提示為出血性胰腺炎。 在上腹深部觸到質(zhì)硬而無(wú)移動(dòng)的腫塊時(shí)，如為橫行條索狀，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎。如腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。發(fā)生在胰頭部時(shí)，可出現(xiàn)逐漸加深的黃疽，觸及腫大而無(wú)壓痛的膽囊(庫(kù)瓦西耶征)。右上腹部的肝緣下或左季肋部觸到囊性腫物，如位置固定、表面光滑、無(wú)壓痛多為胰腺假囊腫。由于胃在胰腺前面，故此區(qū)觸及腫塊需與胃內(nèi)腫物相鑒別。 6) 腹部包塊：除上述臟器外，腹部還可觸及一些包塊．觸到包塊時(shí)首先要鑒別是腹腔內(nèi)正常臟器，還是腫大的或異位的臟器。若為異常包塊還應(yīng)區(qū)別是來(lái)自何種臟器組織，是否為腫瘤性，是良性還是惡性，是炎癥性還是非炎癥性，是在腹壁上還是在腹腔內(nèi)等，因此要注意鑒別。首先應(yīng)將正常臟器與病理性包塊區(qū)別開(kāi)來(lái)。 正常腹部可觸到的包塊如前所述，在體型消瘦及腹壁松弛的經(jīng)產(chǎn)婦可觸及肝下緣及右腎下極外，尚可觸及到以下臟器。 腹主動(dòng)脈：檢查者用手深壓被檢者上腹部中線(xiàn)稍偏左處，可觸及腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，按壓時(shí)可有輕度疼痛。在50歲以上的個(gè)體中，腹主動(dòng)脈寬度不超過(guò)3cm，平均2．5cm。在老年人臍周或上腹部腫塊伴有膨脹性搏動(dòng)．提示為主動(dòng)脈瘤，要注意兩者的鑒別。 橫結(jié)腸：在部分正常人的、上腹部可觸及一中間下垂的臘腸樣粗細(xì)的橫條狀物，光滑柔軟�；杏|診時(shí)可以推動(dòng)，即為橫結(jié)腸。有時(shí)橫結(jié)腸明顯下垂呈“U，字形，見(jiàn)于有顯著內(nèi)臟下垂者。因其上下緣均可觸及，不難與肝臟相區(qū)別。 乙狀結(jié)腸：用滑行觸診法在大多數(shù)正常人的左髂部腹股溝韌帶上方可觸及乙狀結(jié)腸。為光滑的索條狀韌，無(wú)壓痛．很少有蠕動(dòng)感，可被手推動(dòng)。當(dāng)有干結(jié)糞便潴留其內(nèi)時(shí)，可觸及較粗的結(jié)節(jié)狀索條狀物或包塊，可有輕壓痛。灌腸或排便后，索條狀物或包塊消失，借此可與腫瘤相鑒別。若乙狀結(jié)腸壓痛明顯或觸及較多蠕動(dòng)波，提示為結(jié)腸炎癥。 盲腸：除腹壁過(guò)厚者外，大多數(shù)人在右下腹麥克伯尼(Mr Bmq)點(diǎn)稍?xún)?nèi)側(cè)可觸到盲腸。正常時(shí)觸之如圓柱狀，其下部為梨形擴(kuò)大的盲端，表面光滑，無(wú)壓痛，有中度活動(dòng)性。若觸之變硬并有壓痛提示有炎癥，若為堅(jiān)硬不平包塊見(jiàn)于結(jié)核或癌腫。 腰椎椎體及骶骨胛：形體消瘦及腹壁薄軟者，在臍下近中線(xiàn)稍偏右部位可觸及第4—5 腰椎椎體及骶骨胛，自腹后壁向前突出，具有骨質(zhì)硬度。初學(xué)者易將其誤診為后腹壁腫瘤。在腰椎椎體的左前方可觸及腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。 此外在腹肌發(fā)達(dá)者或運(yùn)動(dòng)員，在腹壁中上部可觸到腹直肌肌腹，稍高出腹壁，呈圓形或方塊狀．其間有橫行凹溝，叫腱 劃，易誤診為肝下緣或腹壁腫瘤。但其兩例對(duì)稱(chēng)，較表淺，若囑被檢查者伸直下肢，抬頭抬肩時(shí)，腹直肌肌腹及腱劃更為明顯，可與肝臟及腹腔內(nèi)腫物區(qū)別。 腹部觸診如發(fā)現(xiàn)上述臟器之外的其他包塊，則應(yīng)視為異常，具有病理意義。觸及病理性包塊時(shí)，應(yīng)注意以下各點(diǎn)： 位置：確切的包塊位置有助于評(píng)估包塊來(lái)自何種臟器，如右上限包塊可能來(lái)自肝、膽和結(jié)腸肝曲的腫瘤，中上腹包塊常為胃或胰腺的腫瘤，左上腹包塊常為腫大的脾臟或結(jié)腸脾曲腫瘤，兩側(cè)腹部腫塊常為結(jié)腸腫瘤、腎腫瘤、多囊腎，下腹部腫塊多為卵巢囊腫、子宮肌瘤或盆腔其他器官腫瘤，右下腹不規(guī)則有壓痛的包塊可能為闌尾膿腫或回盲部結(jié)核。腹腔內(nèi)多發(fā)性散在的大小不等包塊，常見(jiàn)于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腹腔轉(zhuǎn)移癌或腹腔淋巴瘤等。 大�。悍灿|及的包塊均應(yīng)用尺測(cè)量其上下(縱長(zhǎng))、左右(橫寬)和前后徑(深厚)。當(dāng)前后徑難以測(cè)出時(shí)，可大概估計(jì)。明確大小便于動(dòng)態(tài)觀察。為了形象化，也可以用大小變動(dòng)不大的實(shí)物作比喻，如拳頭、雞蛋、核桃、蠶豆大等。巨大包塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性器官，且以囊腫居多。腹膜后淋巴瘤也可以達(dá)到很大程度。胃腸道腫瘤很少超過(guò)其內(nèi)腔橫徑，因?yàn)樵谀┻_(dá)到橫徑長(zhǎng)度時(shí)就已出現(xiàn)了梗阻。若包塊位置不定，大小易變，甚至自行消失，則可能為痙攣充氣的腸攀引起。 形態(tài)：觸到包塊后要描述其形態(tài)如何，輪廓是否清楚，邊緣及表面是光滑還是不規(guī)則的，有否切跡等。圓形且表面光滑的包塊多為良性，其中以囊腫、肌瘤多見(jiàn)。形態(tài)不規(guī)則，表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬且位置固定者，應(yīng)多考慮為惡性腫瘤或炎性腫塊。右上腹觸到邊緣光滑的卵圓形腫物，應(yīng)疑為膽囊積液，左上腹摸到腫塊，內(nèi)緣有明顯切跡者為腫大的脾臟。 質(zhì)地：若包塊為實(shí)質(zhì)性，其質(zhì)地可能為柔軟，中等硬及堅(jiān)硬，可分別見(jiàn)于輕度腫大的肝、脾、炎性包塊(如回盲部結(jié)核)及腫瘤(如胃癌、肝癌)。若包塊為囊性，質(zhì)地柔軟，則見(jiàn)于囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎、肝膿腫等。 壓痛：炎性包塊均有明顯壓痛，如闌尾膿腫、肝炎、肝膿腫、胰腺膿腫。臟器癌腫壓痛通常不明顯，腹腔淋巴瘤常無(wú)壓痛。 搏動(dòng)：消瘦者可在上腹部看到或觸到腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。若在腹中線(xiàn)稍偏左觸及膨脹性搏動(dòng)的腫塊，應(yīng)考慮為腹主動(dòng)脈瘤。 移動(dòng)度：如包塊隨呼吸上下移動(dòng)，多見(jiàn)于來(lái)自肝、膽、脾、腎的腫瘤，若包塊能用手推動(dòng)者，可能來(lái)自胃、腸或腸系膜腫瘤。移動(dòng)度大的包塊多為帶蒂的腫物，如卵巢囊腫或游走脾、游走腎等。而局部炎性包塊或膿腫及腹膜后腫瘤，一般不能移動(dòng)。 | 
